國(guó)境口岸衛(wèi)生許可證

1、申請(qǐng)單位:經(jīng)營(yíng)地址:申請(qǐng)日期:國(guó)境口岸衛(wèi)生許可證原衛(wèi)生許可證號(hào):申請(qǐng)書(shū)初次變更延續(xù)臨時(shí)經(jīng)營(yíng)海關(guān)總署監(jiān)制5單位名稱單位地址經(jīng)營(yíng)地址經(jīng)營(yíng)面積法定代表人（負(fù)責(zé)人或經(jīng)營(yíng)者）聯(lián)系人從業(yè)人員人數(shù):聯(lián)系電話 電子郵箱 傳真是否通過(guò)體系認(rèn)證、驗(yàn)證 （證書(shū)號(hào)）經(jīng)營(yíng)類別：食品生產(chǎn)食品銷售餐飲服務(wù)飲用水供應(yīng) 公共場(chǎng)所申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍:申請(qǐng)人承諾:本申請(qǐng)書(shū)及其所附資料中的有關(guān)內(nèi)容均真實(shí)、 合法，復(fù)印件與原件一 致。如有不實(shí)之處，或違反相關(guān)法律規(guī)定的要求，本申請(qǐng)人愿負(fù)相應(yīng)法律 責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。簽字（法定代表人/負(fù)責(zé)人或經(jīng)營(yíng)者）： 日期：年（公章）填寫(xiě)說(shuō)明：1. 填寫(xiě)時(shí)要用簽字筆或鋼筆，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不

2、得有涂改現(xiàn)象，空格 處以“無(wú)”字填寫(xiě)。填寫(xiě)如紙張不夠，可自行附頁(yè)。2. 申請(qǐng)材料中的外文需翻譯成中文；所有申請(qǐng)材料均需加蓋申請(qǐng)單位公章；3. 經(jīng)營(yíng)類別請(qǐng)?jiān)诤线m的“”中劃（可多選）。4. “從業(yè)人員人數(shù)”指從事食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、飲用水供應(yīng)、公共場(chǎng)所服務(wù)的 人員數(shù)量，初次申請(qǐng)和臨時(shí)經(jīng)營(yíng)可不填寫(xiě)此項(xiàng)。5. “申請(qǐng)人承諾”欄中，申請(qǐng)人屬法人的，由法定代表人簽名；屬個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶 的，由經(jīng)營(yíng)者簽名；屬法人分支機(jī)構(gòu)或者其他組織的，由負(fù)責(zé)人簽名。6. 申請(qǐng)材料均為 2 份，受理機(jī)構(gòu)和決定機(jī)構(gòu)各持 1 份（如受理和決定為同一 機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)材料只需提供 1 份）；申請(qǐng)材料的文字、圖像、符號(hào)應(yīng)該清晰；除設(shè)計(jì) 圖紙外，其

3、他提交的申請(qǐng)材料大小均為 A4 紙。申請(qǐng)國(guó)境口岸衛(wèi)生許可應(yīng)提交的材料清單、從事國(guó)境口岸食品生產(chǎn)、食品銷售、餐飲服務(wù)的，申請(qǐng)衛(wèi)生許可時(shí)，應(yīng) 當(dāng)提供以下材料：（一）衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)原件；（二）營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）法定代表人（負(fù)責(zé)人或經(jīng)營(yíng)者）資格及身份證明復(fù)印件（委托他人代 為辦理的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交委托書(shū)及受委托人身份證明）；（四）與本單位實(shí)際相適應(yīng)的保證食品安全的衛(wèi)生管理制度復(fù)印件，包括環(huán) 境清潔衛(wèi)生管理制度、食品安全自查管理制度、食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度、從業(yè)人 員健康管理制度等有關(guān)資料；（五）其他材料復(fù)印件：從事食品生產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)提交場(chǎng)所及其周圍環(huán)境平面圖、生產(chǎn)加工各功能區(qū)間 布局平面圖、生產(chǎn)工藝流

4、程圖、設(shè)備布局圖；食品生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施清單；食品生產(chǎn) 的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)等。生產(chǎn)加工過(guò)程食品安全管理制度、出廠檢驗(yàn)記錄制度、不合格產(chǎn) 品管理制度。航空配餐企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提供符合冷鏈運(yùn)輸要求的專用食品運(yùn)輸車輛、 冷凍冷藏設(shè)施的證明材料。從事食品銷售的，應(yīng)當(dāng)提交與食品銷售相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)設(shè)施空間布局平面圖、 經(jīng)營(yíng)設(shè)施設(shè)備清單。從事入/出境交通工具食品供應(yīng)的，還應(yīng)當(dāng)提供符合冷鏈運(yùn)輸 要求的專用食品運(yùn)輸車輛、冷凍冷藏設(shè)施的證明材料。利用自動(dòng)售貨設(shè)備進(jìn)行食 品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng) 營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料。從事餐飲服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)提交經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備

5、布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示 意圖；設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生管理制度、清洗消毒制度、加工操作規(guī)程、食品添加劑的管 理制度；有送餐服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)提供符合保溫或者冷鏈運(yùn)輸要求的專用食品運(yùn)輸設(shè) 施的證明材料。集中用餐的非盈利性食堂可免予提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照，但應(yīng)當(dāng)提供場(chǎng)所合法使用證 明。二、從事飲用水供應(yīng)的，申請(qǐng)衛(wèi)生許可，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：（一）衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)原件；（二）營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）法定代表人（負(fù)責(zé)人或經(jīng)營(yíng)者）資格及身份證明復(fù)印件（委托他人代 為辦理的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交委托書(shū)及受委托人身份證明）；（四）本單位衛(wèi)生管理制度復(fù)印件，包括從業(yè)人員衛(wèi)生培訓(xùn)，專（兼）職衛(wèi) 生管理人員，供水設(shè)備設(shè)施維護(hù)，衛(wèi)生管理檔案等有關(guān)內(nèi)容；（五）涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件復(fù)印件；（六）設(shè)計(jì)圖紙及相關(guān)文字說(shuō)明復(fù)印件，如平面布局圖、設(shè)備布局圖、管網(wǎng) 平面布局圖、管網(wǎng)系統(tǒng)圖等；（七）自備水源的應(yīng)當(dāng)提供制水工藝流程文件復(fù)印件。三、申請(qǐng)國(guó)境口岸公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)的，申請(qǐng)衛(wèi)生許可時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：（一）衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)原件；（二）營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）法定代表人（負(fù)責(zé)人或經(jīng)營(yíng)者）資格及身份證明復(fù)印件（委托他人代 為辦理的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交委托書(shū)及受委托人身份證明）；（四）本單位衛(wèi)生管理制度復(fù)印件，包括從業(yè)人員衛(wèi)生培訓(xùn)，專（兼）職衛(wèi)