如何治療內(nèi)臟靜脈血栓

1、如何治療內(nèi)臟靜脈血栓內(nèi)臟靜脈血栓形成（SVT患者的抗血栓治療是一個臨床難題。依據(jù)血栓部位的不同， 患者具有發(fā)展為肝功能不全、 門靜脈高壓及腸梗死的風(fēng)險，同時可能會出現(xiàn)內(nèi)臟靜脈或其它部位靜脈再次栓塞。 為避免其發(fā)生，在診斷后需盡快啟動抗凝治療， 但并不確定治療的持續(xù)時間。SVT 患者在診斷時合并活動性出血并不少見，出血的主要危險因素有食管靜脈曲張、低血小板計數(shù)等。在臨床實踐中，部分SVT 患者并不予治療， 因為抗凝劑相關(guān)的治療風(fēng)險可能超過獲益。然而大部分患者需接受抗凝治療， 但是各個患者治療的啟動時間、藥物選擇及劑量具有差異。由于無針對 SVT 患者治療的隨機臨床試驗，何時啟動治療仍不是很明確。

2、意大利米蘭大學(xué) Ageno 教授根據(jù)自己的臨床實踐，結(jié)合代表性的病例， 對 SVT 患者，包括癥狀性及偶然發(fā)現(xiàn)的血栓患者，如何使用抗凝藥物治療進(jìn)行綜述， 以對臨床醫(yī)生起指導(dǎo)作用， 文章于最近發(fā)表在 Blood 雜志的“ How I treat ”版塊上。病例Ageno 教授通過 2 個病例來闡明SVT 的抗凝治療。第一例為 73 歲的老年男性患者， 其合并有繼發(fā)于慢性酗酒的酒精性肝硬 化，發(fā)病起始表現(xiàn)為腹痛， 后因行超聲檢查而確診為肝臟門靜脈閉合性栓塞，確診后立即予低分子肝素治療（LMWH 1mg/kg,每天應(yīng)用 1 次，后逐漸改為每天 2 次的負(fù)荷量），隨訪 10 日，血 紅蛋白保持穩(wěn)定并且

3、無出血事件發(fā)生。LMWH 治療 1 月后改為華法林治療，并保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR） 在 2-3 之間， 治療 3 月后，復(fù)查超聲示栓塞部位血管已完全再 通。第二例患者為 46 歲女性，因腹痛而通過 CT 檢查診斷為上腸系膜靜脈血栓。 在 SVT 診斷之前患者確診為乳腺癌， 在手術(shù)治療后，同時給予放、化療及激素治療?；颊咂鹗加鐻MWH 1mg/kg 每天 2 次，共應(yīng)用 1 月。由于患者拒絕換為華法林，以后應(yīng)用起 始量的 75% 作為二級預(yù)防， 治療超過 1 年以后， 給予臨床及影像學(xué)的綜合評估，遂停用LMWH引言 內(nèi)臟靜脈血栓形成（SVT包括門靜脈血栓形成（PVT、腸系膜靜脈 血栓形成（

4、MVT、脾靜脈血栓形成及布加綜合征（BCS等，其中布 加綜合征最為罕見。 隨著影像學(xué)技術(shù)的改進(jìn)， 可便于發(fā)現(xiàn)癥狀性及非 癥狀 性 SVT 患 者 。 最 新一 項針 對 非擬 診 SVT 患 者的 腹部 CT 掃描的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腹部靜脈血栓的發(fā)生率為1.7%，其中大部分發(fā)生在深靜脈。由于患者的差異性，以及不恰當(dāng)處理后可能帶來的短期及長期副作 用，同時這類患者可能常合并有活動性出血或出血的危險因素， 因此 處理 SVT 常常是一個臨床難題， 本文將討論 SVT 患者急性期及 長期的抗凝治療。SVT 的高危人群有哪些？ 根據(jù)有無局部或全身性危險因素， SVT 一直以來分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。盡

5、管在臨床實踐中兩者的界限很模糊， 但隨著更多新的高危 因素的發(fā)現(xiàn)， 原發(fā)性 SVT 的比例已逐漸減低， 最新一項研究顯示， 其僅占 SVT 病人的 15%-27%。對于不同年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、 地理區(qū)域及栓塞部位，血栓危險因素的相對發(fā)生率均具有差異。如局部誘發(fā)因素在BCS 中較罕見，而在 PVT 及 MVT 較常見；血液系統(tǒng)疾病、 自身免疫性疾病及激素 治療是 BCS最常見的危險因素；而肝硬化、腹部腫瘤、腹腔內(nèi)炎癥及手術(shù)是 PVT 及 MVT 最常見的危險因素。在過去的幾年時間里，逐漸認(rèn)識到骨髓增殖性腫瘤(MPN)s 是導(dǎo)致 SVT 的主要系統(tǒng)性因素。大宗的隊列研究顯示，對于所有 的 SVT 患者

6、， MPNs 的患病率可到 10%；而僅 BCS 而言，MPNs 的患病率超過 50%。SVT 可能實際上代表了 MPNs 患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)，尤其JAK2V617F 基因陽性患者。 SVT 患者 JAK2V617F 基因陽性率32.7%，其中非惡性、 非肝硬化的 PVT 患者的陽性率27.7%， BCS 患者陽性率可達(dá) 41.1%。對于無明顯 MPNs特征的 SVT患者，JAK2V617F基因檢測能夠診斷出 15.4-17.1% 的 MPNs 患者。因此對于 SVT 患者，常 規(guī)的 JAK2V617F基因檢測便于診斷 MPNs但對于這類基因陽性,但無明顯 MPNs 特征的患者是否需啟動 MP

7、N 特異性的治療目前仍 不是很清楚。性別特異性危險因素，如口服避孕藥、激素替代治療、妊娠及產(chǎn)后期與 BCS 的發(fā)病顯著相關(guān)，回顧性及前瞻性隊列研究分析發(fā)現(xiàn)，這 些危險因素約占疾病的 40%；在 PVT 患者中，這些危險因素所占 的百分比較低，約為 4-15%。其它相對少見的危險因素有自身免疫性疾病 （如白塞?。?及血液系統(tǒng) 疾?。ㄈ珀嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）。血栓形成是陣發(fā)性睡眠性血紅 蛋白尿最重要的并發(fā)癥之一，并且可能是疾病主要表現(xiàn)。因此對于SVT 患者同時合并有血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)時，需考慮陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿存在的可能。 其它的危險因素包括遺傳性血小板數(shù)目過多，抗凝血酶缺乏、蛋白C蛋白

8、S缺之等。SVT 的診斷1. 臨床表現(xiàn) 雖然 內(nèi)臟 血栓 形成 可能 累積 兩個及 以 上內(nèi)臟 靜 脈，但 PVT、MVT 及 BCS 均代表不同的疾病類型。 不同的疾病同樣具有急、 慢 性等不同類型。BCS 可分為暴發(fā)型、急性、亞急性及慢性等四類。暴發(fā)型 BCS 極 為少見，常常表現(xiàn)為肝壞死及肝性腦??；急性 BCS 以腹水及非靜 脈高壓的肝壞死為主要表現(xiàn)；慢性 BCS 以門靜脈高壓及肝硬化為 主要特征。超過 15% 的 BCS 是無癥狀的，臨床表現(xiàn)取決于肝血管流出道阻 塞的程度及發(fā)展速度，以及側(cè)支循環(huán)對肝臟的解壓程度。肝脾腫大、 右上腹疼痛、 腹水是這類患者最常見的表現(xiàn)， 較少出現(xiàn)黃疸及轉(zhuǎn)氨

9、酶 增加。PVT 可分為急性及慢性兩類， 患者可表現(xiàn)為無癥狀， 或有多種癥狀， 這取決于門脈系統(tǒng)的阻塞程度、阻塞的發(fā)展速度以及原發(fā)病。急 性 PVT 常表現(xiàn)為急性腹痛及其它非特異性腹部癥狀，如惡心、嘔 吐、腹瀉等，在非肝硬化患者中，常不具有門脈高壓的體征?？傮w來 說，由于側(cè)支循環(huán)的快速建立，患者肝功能水平常不發(fā)生改變。慢性 PVT 典型的體征為門靜脈海綿狀血管瘤，表現(xiàn)為阻塞的門靜 脈由纖維組織替代并逐漸形成向肝性的周圍側(cè)支靜脈， 這類患者常合 并有門靜脈高壓及相關(guān)并發(fā)癥， 如食管及胃底靜脈曲張破裂出血、 脾 功能亢進(jìn)等，其它少見的臨床表現(xiàn)有非特異性的消化不良、腹水、肝 性腦病等。此外，慢性 P

10、VT 患者膽汁淤積及其它嚴(yán)重的膽道并發(fā) 癥日益多見，臨床常表現(xiàn)為黃疸、瘙癢、發(fā)燒及腹痛。MVT 可分為急性、 亞急性及慢性三類。 急性 MVT 的典型特征是嚴(yán) 重腹痛，可能同時合并腹瀉、惡心、嘔吐及下消化道出血。當(dāng)近端的 腸系膜弓形靜脈受累時， 可有向后背放射的嚴(yán)重腹痛， 并且可能因腸 道缺血而致腸梗阻，對于血便、腹水、代謝性酸中毒、急性腎功能衰 竭或急性呼吸衰竭患者， 需考慮進(jìn)展為腸梗死可能， 這類患者的死亡 率很高，即便進(jìn)行及時的外科手術(shù)切除， 患者仍可能遺留嚴(yán)重的并發(fā) 癥。慢性 MVT 患者常無急性腹痛， 可有大量的側(cè)支靜脈循環(huán)形成。2. 客觀診斷依據(jù) 多普勒超聲對 PVT 及 BCS

11、的診斷敏感性可達(dá) 90%，然而其準(zhǔn)確性受到患者特征、 操作者的專業(yè)水平及臨床醫(yī)生的敏銳性等因素影 響。對于 BCS 患者的超聲檢查，除有肝靜脈阻塞以外，還可表現(xiàn) 為肝尾葉增大、肝局灶性顯影增強、多血管結(jié)節(jié)及肝內(nèi)側(cè)支血管。對 于 PVT 患者，門靜脈區(qū)域可出現(xiàn)強回聲團(tuán)塊、門靜脈及周圍血管 膨脹、同時這些血管中血流停止或流動變緩。對于 PVT 及 BCS 患者， CT 及 MRI 的準(zhǔn)確性較多普勒超聲 更高，同樣可利用這些技術(shù)診斷出其可能伴發(fā)的疾病。 由于受到腸積 氣 的 干 擾 ， 超 聲 對 MVT 的 診 斷 價 值 較 低 ， 因 此 對 于 懷 疑 為 MVT 的患者， 需行 CT 或

12、MRI 檢查，腸梗死的典型影像學(xué) 特征為腸壁的變薄或增厚、 在注射對比劑后粘膜并未增強、 出現(xiàn)壁內(nèi) 積氣等。SVT 的預(yù)后SVT 的預(yù)后取決于血栓部位及栓塞程度，以及合并的潛在疾病。項單中心針對 832 例 SVT 患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)， 患者 10 年 生存率為 60%，高齡、活動性腫瘤、骨髓增值性腫瘤是患者死亡的獨立預(yù)測因素。 PVT 患者生存率最低，而單純性肝靜脈栓塞患者生存率最高。 10 年累積復(fù)發(fā)率達(dá)24%，大出血事件的年發(fā)生率達(dá) 6.9%，食管胃底靜脈曲張及華法林應(yīng)用是出血的獨立預(yù)測因素。有 兩 項 大 型 研 究 報 道 了 BCS 患 者 的 死 亡 率 ， 一 項 針 對 23

13、7 例 BCS 患者分析發(fā)現(xiàn)， 1 年、5 年及 10 年總生存 率分別達(dá) 82%、 69% 及 62%。腦病、腹水、凝血酶原時間延長及膽紅素增高是獨立的不良預(yù)后因素。 另一項針對 163 例 BCS 患 者分析發(fā)現(xiàn)， 1 年、 2 年生存率分別為 87% 及 82%。項 納 入 173 例 PVT 患者 的 回 顧 性分析 發(fā) 現(xiàn) ， 中位隨訪 2.5 年，1 年、5 年總生產(chǎn)率分別為 69% 及 54%；但排除腫瘤及肝硬化患者后， 其可分別達(dá) 92% 及 76%。多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、膽紅素、肝硬化及腫瘤是死亡的預(yù)后因素。另一項研究針對 136 例非腫瘤、非肝硬化的 PVT 患者回顧性分

14、析，其中 84 例患者接受不同形式的抗凝治療， 血栓性時間的年發(fā)生率為 5.5%，胃腸道出血的年發(fā)生率為12.5%。大的靜脈曲張對出血事件有預(yù)測作用， 血栓前狀態(tài)及不用抗凝治療與復(fù)發(fā)的危險度增加相關(guān)。一項研究針對 102 例非腫瘤、非肝硬化的 PVT 患者前瞻性研究顯示，95 例患者接受抗凝治療1 年后，共用 38% 的患者門靜脈血管再通，并且均在治療的前6 個月。年的總的血栓復(fù)例出現(xiàn)在腹腔外，包括肺動脈、大腦動靜脈以及肢體血管。 1 年、5年及 10 年胃一項針對 120 例非腫瘤、非肝硬化的 PVT 患者回顧性分析顯 示，半數(shù)患者接受抗凝治療， 1 年、5 年及 10發(fā)為 3%、8% 及

15、24%。24 例復(fù)發(fā)病例中， 16腸道出血的發(fā)生率為 33%、43% 及 46%。僅有少量小的病例對照研究分析MVT 患者的生存率，一項納入 51 例 MVT 患者的回顧性分析顯示， 30 天死亡率為 20%，診斷時合并腸梗死是不良短期預(yù)后的獨立危險因素， 腫瘤是死亡的獨 立危險因素。另一項研究報道類似的 30 天死亡率，并且發(fā)現(xiàn)腫瘤、 高齡、癥狀持續(xù)時間是死亡的獨立預(yù)測因素。SVT 的抗血栓治療選擇1. 治療循證證據(jù) 指導(dǎo) SVT 治療的證據(jù)質(zhì)量較差，因為其多是基于觀察性研究所得 出的。 2 項針對 BCS 患者的研究發(fā)現(xiàn)，使用抗凝藥物的百分比 為 72%-86%，其中 34-49% 的患者

16、接受門體靜脈分流術(shù)，僅少部 分患者接受溶栓治療。隨著時間的流轉(zhuǎn)，現(xiàn)在更加傾向于更加保守，而非侵入性的治療方式。之前針對成人BCS患者生存相關(guān)因素的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，抗凝治療能夠改善長期生存。對于非肝硬化的 PVT 患者，各個研究報道患者使用抗凝劑治療的 百分率差異較大， 自 55% 至 90% 不等，然而有關(guān)使用溶栓及侵 入性治療的報道則很少， 部分研究顯示應(yīng)用抗凝劑可能增加胃腸道出 血。如何更好的處理肝硬化性 PVT 患者，這方面的研究更為少見。最 大的一項為納入 56例非腫瘤性 PVT患者的前瞻性隊列研究，其中33例患者接受低分子肝素（LMWH治療，6例患者進(jìn)行門體分流術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)， 接受

17、LMWH 治療的血栓再通率較非治療組明顯增加，治療組血栓進(jìn)展的百分率明顯減低，非治療組中5 例患者出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血，而治療組僅 1 例。與孤立性 MVT 相比，孤立性 PVT 患者、或合并有 MVT 或脾靜脈栓塞的PVT 患者，出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)及出血的風(fēng)險更大。不論 SVT 的部位及栓塞程度，抗凝治療均能有效減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。一 項針對 77 例 MVT 患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用維生素 K 拮 抗劑治療后，年復(fù)發(fā)率為 4.6%，而停用抗凝劑治療后，其復(fù)發(fā)率可 達(dá) 40%。2. 治療指南 由于缺乏足夠多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多數(shù)建議多基于專家意見所制定 的。美國胸科協(xié)會第 9 版關(guān)于抗血栓治療及預(yù)防血栓

18、指南，建議 對有癥狀的 SVT 患者進(jìn)行抗凝治療，但對偶發(fā)的血栓不進(jìn)行抗凝 治療。然而，作者們鼓勵臨床醫(yī)生對具有多部位血栓的重癥患者，可 能進(jìn)展為栓塞的患者及具有活動性腫瘤患者，給予抗凝治療。對于下肢深靜脈血栓及肺栓塞的患者的治療時間推薦為： 對于繼發(fā)性 血栓患者推薦治療療程為 3 個月;對于原發(fā)性靜脈血栓栓塞癥(VTE患者，當(dāng)預(yù)計的出血風(fēng)險較低時，抗凝療程需超過 3個月;對于腫瘤相關(guān)的 VTE 患者，推薦延長治療療程。美國肝病研究學(xué)會 (AASLD) 同樣推薦對 PVT 及 BCS 患者進(jìn) 行抗凝治療。對急慢性 PVT 患者，治療療程至少 3 個月以上;對具有持續(xù)危險因素患者，需無限期應(yīng)用;

19、對于 MVT 患者，需延 長治療周期；對于 BCS 患者，需無限期應(yīng)用；當(dāng) BCS 患者在予 抗凝治療后臨床癥狀無改善時，推薦應(yīng)用門體分流術(shù)。3. 現(xiàn)實情況 我們最近完成了一項國際注冊，應(yīng)于闡述 SVT 患者治療決定相關(guān) 的治療決策及因素，研究共納入 613 例患者。 22.2% 的患者在確 診 SVT 后的第一個月內(nèi)未接受抗凝治療，偶然診斷、單個靜脈血 栓、胃腸道出血、 血小板減低、癌癥及肝硬化與不予抗凝治療密切相 關(guān)。470 例接受抗凝治療患者中， 406（ 66.2%）的患者在急性期接受 LMWH 治療，其中 270 例患者轉(zhuǎn)換為維生素 K 拮抗劑治 療，此外有 175 例患者一直給予長

20、期的非口服藥物抗凝治療。與 長期的非口服藥物抗凝治療相關(guān)的危險因素有：偶發(fā)診斷、實體瘤、 肝硬化、血小板計數(shù)低等。不同血栓部位具有不同的治療策略。176 例偶發(fā)診斷的 SVT 患者， 110（62.5%）接受抗凝治療。SVT 患者的治療需要多學(xué)科醫(yī)生合作，其應(yīng)包括腸病科及肝病 科醫(yī)生，血液科醫(yī)生，血栓癥專家，介入科醫(yī)生及外科醫(yī)生等。對于所有客觀診斷的 SVT 患者，均需考慮抗凝治療。目前的數(shù)據(jù) 顯示，抗凝治療能夠改善生存，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險及促進(jìn)血栓再通，此 外其還能夠明顯改善 PVT 患者的預(yù)后，因為其可以預(yù)防門靜脈高 壓及海綿狀血管瘤。 血栓再通率的增加， 可能通過減低肝門靜脈的壓 力以達(dá)到減

21、少長期出血風(fēng)險的目的?？紤]到 SVT 患者的異質(zhì)性，抗凝治療的風(fēng)險及獲益需要基于下列因 素進(jìn)行考慮：個體情況，臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性，血栓的部位及范圍，臨 床及實驗室基線特征。對 SVT 患者潛在的危險（包括那些初診時未 被立即發(fā)現(xiàn)的因素） 進(jìn)行徹底的評估， 將對確定抗凝治療強度及療程 起到幫助。在下述情況下做出不予抗凝治療的決定可能是合理的： 具有高的出血 風(fēng)險或有活動性出血的證據(jù)， 腫瘤晚期或肝硬化這類短期預(yù)后差的患 者，尤其是血栓范圍小及偶發(fā)診斷的血栓。 這種決定需要定期再評估。應(yīng)用溶栓治療僅限于一些具有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)， 并具有較低出血風(fēng)險的特定病例，其可能適用于一些具有腸缺血體征的 MVT

22、患者。由 于文獻(xiàn)中缺乏依據(jù)， 局部及全身性溶栓治療需基于局部表現(xiàn)及全身各 項指標(biāo)。其它患者應(yīng)盡快啟動抗凝治療， 最好使用推薦應(yīng)用下肢深靜脈血栓患 者的治療決策，其包括對所有患者啟動非口服藥物抗凝治療（如 LMWH及早期應(yīng)用維生素 K拮抗劑治療，癌癥相關(guān)的 SVT 患者至少需應(yīng)用 LMWH 單藥治療 3-6 個月。SVT 患者在治療時常會出現(xiàn)一些特點的困難，并要求我們對治療決 策作出調(diào)整。一般來講，我們更傾向于在第一天不啟動維生素 K 拮 抗劑治療，我們至少等待 48-72 小時并排除有早期出血并發(fā)癥后 再啟動治療。 對于具有極高出血風(fēng)險的患者， 我們更傾向于最初使用 普通肝素而非 LMW,因為

23、其具有可逆性，并且半衰期更短。對于具有持續(xù)性出血風(fēng)險的非腫瘤患者， 我們在第一周甚至更長時間 內(nèi)持續(xù)予非口服藥物抗凝治療（如 LMWH，而不啟動維生素 K拮抗劑治療，因為與維生素 K 拮抗劑相比， LMWH 的半衰期更短。對于肝硬化患者， 我們在治療前需應(yīng)用內(nèi)鏡檢查是否存在食管靜脈曲張，我們可能因檢查結(jié)果而延遲啟動治療的時間。 Senzolo 等的研究顯示，之前有靜脈曲張出血的患者、具有紅色標(biāo)志的2 級靜脈曲張患者，以及 3 級靜脈曲張患者在啟動抗凝治療前需進(jìn)行曲張靜脈捆扎，且啟動治療的時間距末次捆扎不少于15 天。最后但并非最不重要的是，我們對于血小板小于50 X 109/L及嚴(yán)重腎功能損害

24、的患者，應(yīng)減少LMW H的用量。然而，對于腎小球濾過率在15-30ml/min的SVT患者，考慮到其出血風(fēng)險較大，我們更傾向 于選用普通肝素。有關(guān)啟動治療的最佳持續(xù)時間的相關(guān)數(shù)據(jù)資料較少，中斷抗凝治療后 實際復(fù)發(fā)率目前仍不是很明確，但是復(fù)發(fā)后的影響可能是很嚴(yán)重的, 在約四分之一的病例中，其常表現(xiàn)為肝臟、腸系膜及脾臟梗死。一項針對MVT患者的研究發(fā)現(xiàn)，其較其它臨床血栓的出血率更高, 但并未發(fā)現(xiàn)危及生命的大出血，抗凝治療終止后因血栓導(dǎo)致的病死率 明顯高于因胃腸道出血而導(dǎo)致的病死率。由于大部分SVT具有潛在持續(xù)性、永久性危險因素，同時考慮到這 類患者的出血風(fēng)險較低，我們支持對多數(shù)患者進(jìn)行無限期的抗凝

25、治 療，其包括肝硬化、活動性實體瘤、活動性血液系統(tǒng)惡性腫瘤及骨髓 增殖性腫瘤患者，還應(yīng)包括慢性炎癥性疾病及自身免疫性疾病患者。我們對于偶然檢測的、且已經(jīng)接受治療的 SVT患者，建議予同樣的治療療程，因為我們發(fā)現(xiàn)，與有癥狀的 SVT患者相比，并無證據(jù)表明其具有更低的復(fù)發(fā)風(fēng)險。表1. SVT患者急性期抗凝治療的建議癥狀治療方法非肝硬化、癥狀 性SVT患者，且 無活動性出血 的證據(jù)給予足量的LMW治療（1mg/kg，每天2次）；如果沒有出血發(fā) 生，在48-72小時后啟動VKA治療。腫瘤相關(guān)的SVT給予足量的LMWH1mg/kg，每天2次）1個月，并隨后將劑量減少為起始量的75%并至少維持3-6個月。

26、腎小球濾過率(GFR)小于30ml/min應(yīng)用普通肝素或應(yīng)用LMW足量的50%并進(jìn)行抗FXa水平監(jiān)測，當(dāng)GFR: 15ml/min時，停用LMWH并盡快啟用VKA治療以減少肝素的治療療程。血小板計數(shù)在30-50 X 109/L之間至少將LMW減量50嘶延長啟用VKA治療的時間，直到查出血小板減少原因并提高血小板水平；當(dāng)僅有單個血管的局部栓塞，可考慮停用抗凝藥物，直到血小板水平提高后再評價血小板計數(shù)小于 30 X 109/L停用抗凝劑；如果有多個血管的急性栓塞且血小板計數(shù)超過20X 109/L時，可考慮應(yīng)用預(yù)防量的LMWH肝硬化性、癥狀性SVT患者仔細(xì)評估食管靜脈曲張后予足量的 LMW治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其它的出 血風(fēng)險時，經(jīng)驗型減少LMW劑量；當(dāng)合并有大的出血咼危因素 時，在高危因素得到解決之前均應(yīng)停用 LMWH延遲VKA應(yīng)用， 直到患者穩(wěn)定且并未發(fā)現(xiàn)其它的出血高危因素，此外還需尊重患 者的個人意愿。合并腎功能衰竭如冋非肝硬化患者，但是當(dāng)存在短期不良預(yù)后及伴發(fā)大的出血高 危因素時，應(yīng)考慮停用抗凝藥；當(dāng)不合并嚴(yán)重的凝血性疾病時， 可考慮應(yīng)用VKA血小板計數(shù)小于 50 X 109/L停用抗凝劑；如果栓塞面積較廣泛，或存在閉塞性栓塞時，將LMW減量50%偶然發(fā)現(xiàn)的SVT除去存在1