手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的最新進(jìn)展

1、手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的最新進(jìn)展、八刖言轉(zhuǎn)移性胰腺癌是一種罕見的消化道腫瘤。到目前為止，大概只有2%的胰腺癌繼發(fā)于其 他原發(fā)腫瘤。在尸檢中發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性胰腺癌最常見的原發(fā)部位是腎癌，其次包括結(jié)直腸癌,50%以上的患者黑色素瘤，乳癌，肺癌和肉瘤。難以根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)鑒別相似的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性胰腺癌。沒有臨床癥狀：多是由于原發(fā)癌灶切除后隨訪觀察及因不相關(guān)癥狀偶然在影像學(xué)中發(fā)現(xiàn)。CT中顯示，腎癌胰腺轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)多血管病灶（見圖1A ）;結(jié)腸癌和黑色素瘤胰腺轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)低密度團(tuán)塊（見圖一 B）。PET在診斷上有助于排除異時(shí)性病變。Ar圖1A.腎癌胰腺轉(zhuǎn)移 CT顯像，2B結(jié)腸癌和黑色素瘤胰腺轉(zhuǎn)移。4T* 1

2、切0圖2.黑色素瘤胰腺頸部和左肺轉(zhuǎn)移 PET/CT增強(qiáng)顯像。轉(zhuǎn)移性胰腺癌可發(fā)生兩種不同臨床病理表現(xiàn)，一種為嚴(yán)重?cái)U(kuò)散的病變， 另一種是胰腺上孤立的團(tuán)塊。只有少部分顯示出有手術(shù)切除可能的孤立癌灶，但大部分已經(jīng)出現(xiàn)了大面積的轉(zhuǎn)移。在大規(guī)模醫(yī)院，轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)的患者越來越多，可能是由于對此病的重視及無癥狀患者影像學(xué)檢查的普及。通常認(rèn)為，胰腺切除可導(dǎo)致高發(fā)病率和死亡率。但是近幾年證據(jù)表明，在大規(guī)模醫(yī)院實(shí)行胰腺切除是一種安全及可行的手術(shù)；這同樣暗示了胰腺轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除的可行性。此篇回顧了關(guān)于常見腫瘤胰腺轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)并分析手術(shù)的早期和長期的療效。資料與方法:在pubmed上系統(tǒng)性收集了 2013年10月之

3、前的相關(guān)文獻(xiàn)。搜索詞包括：原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，胰腺切除術(shù)，腎細(xì)胞癌，乳癌，黑色素瘤，結(jié)直腸癌，肉瘤和肺細(xì)胞癌。使用相(1)英文的，有摘要的及相關(guān)人類研究的文獻(xiàn)(2)相關(guān)的罕見腫瘤關(guān)文獻(xiàn)”這個(gè)功能擴(kuò)展了檢索范圍，同時(shí)錄入了所有的摘要，研究及引用。 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：的報(bào)道。文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn):按照最初標(biāo)準(zhǔn)檢索出原發(fā)腫瘤是腎，38是肺癌。(1)模糊不清的結(jié)果及感興趣參數(shù)(2)無法從中提取數(shù)據(jù)。1536篇文獻(xiàn)。篩選后剩余 108篇，一共包含了 418位患者：293人 人是黑色素瘤，37人是結(jié)直腸癌，19人是乳癌，18人是肉瘤及13人研究結(jié)果將分別概述:1. 腎細(xì)胞癌目前為止，轉(zhuǎn)移性胰腺癌最常見的原發(fā)癌灶是腎。腎

4、細(xì)胞癌占所有成人惡性腫瘤的2%。在腎臟疾病中，RCC有很高的生存率（高達(dá) 95% ）。但是，在臨床上 20%-30% 的患者已 經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率至多10%。尸檢表明，腎癌患者并發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移的占 1.3% -1.9%。Hirota學(xué)者等表明，腎切除到發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶有一個(gè)無病生存間期， 這是一種緩慢生長的生 物模式，這有利于外科局部切除。腎癌常發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，所以臨床上腎癌患者在隨訪時(shí)要注 意檢查胰腺。轉(zhuǎn)移性胰腺癌幾乎沒有任何癥狀，因此RCC術(shù)后患者要長期隨訪（ 10年）。CT顯示腎癌胰腺轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)多血管病灶。必須與原發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤相鑒別。RCC胰腺轉(zhuǎn)移。OctreoSca n? 閃爍

5、顯像并不能很好的鑒別原發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤和 經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢對診斷也沒有太大的作用。胰腺轉(zhuǎn)移可發(fā)生在 RCC之后很長時(shí)間。診斷往往較少伴有其他胰腺疾病，可能已出現(xiàn) 了嚴(yán)重?cái)U(kuò)散，因此限制了施行胰腺切除術(shù)。2年。RCC胰腺多最近一項(xiàng)單變量分析研究表明，異時(shí)轉(zhuǎn)移的患者無病生存時(shí)間少于 處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比其他原發(fā)性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移要高，所以術(shù)前確定術(shù)式需把這些因素考慮在 內(nèi)。在納入的文獻(xiàn)中，我們找到了29個(gè)相關(guān)繼發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移切除的報(bào)道。只分析了有詳細(xì)臨床和隨訪信息的293例。結(jié)果顯示：圍手術(shù)期死亡率為1.5%（ 4例）；由于文獻(xiàn)較少報(bào)道以及臨床上難于區(qū)分是原發(fā)腫瘤還是 RCC切除術(shù)引起的發(fā)病， 故發(fā)病率難于評估；

6、總的死亡率是13.3% ； 70個(gè) 人死亡，其中56個(gè)人死于復(fù)發(fā)。Tanis學(xué)者等收集了 421位曾因RCC胰腺轉(zhuǎn)移切除胰腺的患者并表明了， 可獲得相關(guān) 信息的321位患者中精準(zhǔn)5年生存率是72.6% ,2年生存率是80% ;而沒有做手術(shù)的73人 中：2年和5年總體生存率是 41%和14%。Bassi學(xué)者等報(bào)道了切除與保守治療的生存率為53%和26%。RCC與其他原發(fā)性腫瘤胰腺轉(zhuǎn)移相比較預(yù)后較好，因此更應(yīng)該積極的治療，比如手術(shù) 切除。RCC和胰腺轉(zhuǎn)移不敏感。已經(jīng)證明，化學(xué)療法，免疫療法及放射療法對原發(fā)性盡管IL-2有一定的療效，但只限于 15%的患者而且難于作用持久。最近，免疫調(diào)節(jié)劑（貝 伐單

7、抗，索拉非尼，舒尼替尼）也證明有一定的療效。因此，推薦多學(xué)科同時(shí)治療 RCC胰腺轉(zhuǎn)移的患者；在不同疾病時(shí)期手術(shù)和藥物的聯(lián)合方案需要進(jìn)一步的研究。2. 結(jié)直腸癌最近不少文獻(xiàn)表明， 結(jié)直腸癌肝和肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療確有療效；但是，只有很少的數(shù)據(jù)說明手術(shù)對結(jié)直腸癌胰腺轉(zhuǎn)移的療效。納入的37位患者中有24位是結(jié)腸癌，11為是直腸癌；28位患者僅發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，9位 患者伴有其他轉(zhuǎn)移并做了相關(guān)手術(shù)。結(jié)果顯示：胰腺切除術(shù)后，19位復(fù)發(fā)；16位患者中位生存期是 12月，其中5位患者復(fù)發(fā)生存。值得注意的是，手術(shù)可以使患者癥狀減輕（腹痛和阻塞性黃疸），甚至在復(fù)發(fā)前無癥狀 生存。沒有相關(guān)證據(jù)表明， 手術(shù)聯(lián)合保守療法（比

8、如化學(xué)療法）可以達(dá)到相同的療效。根據(jù)納入的文獻(xiàn)研究表示，手術(shù)應(yīng)該更合理的看作是一種姑息性的治療。因此，推薦多學(xué)科同時(shí)治療結(jié)直腸癌胰腺轉(zhuǎn)移；在眾多方案中，手術(shù)是一種積極的療法,尤其是對轉(zhuǎn)移性胰腺孤立癌灶并伴有癥狀的患者。3. 黑色素瘤盡管黑色素瘤在人群中發(fā)生率為 1.5%-4.4%，但是高達(dá)50%-60%的患者可發(fā)生胃腸 道轉(zhuǎn)移。少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了，黑色素瘤胃腸道轉(zhuǎn)移根治術(shù)后長期生存率，但黑色素瘤胰腺轉(zhuǎn)移手術(shù)的療效尚未明確。與其他原發(fā)性腫瘤相比較，黑色素瘤預(yù)后較差。在納入的患者中，12位黑色素瘤的原發(fā)部位是皮膚，6位是眼睛，1位是鼻竇，剩余的19位原發(fā)部位未知。結(jié)果顯示： 沒有一例圍手術(shù)期死亡；20

9、位患者死于復(fù)發(fā)，中位生存時(shí)間是10個(gè)月;30位患者中位生存期是 108月；2位復(fù)發(fā)后存活了 8個(gè)月和12個(gè)月。盡管惡性黑色素瘤預(yù)后差，手術(shù)也僅是姑息性的治療，但是如有機(jī)會也應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治 療。沒有充足的證據(jù)表明，僅保守治療（化學(xué)治療）比聯(lián)合手術(shù)的療效好。因此，黑色素瘤胰腺轉(zhuǎn)移的患者也推薦手術(shù)治療，同樣要求多學(xué)科共同關(guān)注。4.乳腺癌據(jù)尸檢報(bào)道，13%的乳癌患者可發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移。乳癌轉(zhuǎn)移很常見，只是偶爾會發(fā)生胰腺孤立轉(zhuǎn)移。孚L癌發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移可有一個(gè)長期的潛伏期（中位潛伏期是39.5個(gè)月）。19位納入的對象中，有 17位患者發(fā)生胰腺孤立轉(zhuǎn)移，還有一位患者因非胰腺疾病施 行過胃次全切除術(shù)。結(jié)果顯示：沒有

10、一例圍手術(shù)期死亡；5位患者死于復(fù)發(fā)，其中 3位生存期可查閱，中位11-48 月。生存期是26個(gè)月；14位患者中位生存期是 26個(gè)月，其中一位隨訪了僅12個(gè)月，還有一位 沒有報(bào)道隨訪信息；3位患者復(fù)發(fā)生存，生存期范圍是所有的患者術(shù)后癥狀（腹痛和阻塞性黃疸）都得到了緩解，而且在復(fù)發(fā)之前都保持著無 癥狀生存。Masetti學(xué)者等使用單因素分析了乳癌胰腺轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素，發(fā)現(xiàn)2年及5年生存率分別是57.1%及34.3%。即使在案例中，也不可能在沒做手術(shù)的情況下確定病因以及評估轉(zhuǎn) 移灶切除后真正起療效的原因?？偠灾鄬W(xué)科治療乳癌胰腺轉(zhuǎn)移，手術(shù)作為姑息性治療絕對有一席之地。5.肺癌肺癌可轉(zhuǎn)移到很多部位，

11、最常見的有骨頭，肝及腎上腺。肺癌胰腺孤立轉(zhuǎn)移十分罕見?？色@得的少數(shù)文獻(xiàn)中表明，肺癌轉(zhuǎn)移至胰腺的最常見的組織病理分型是小細(xì)胞肺癌(SCLC )。由于此種類型的轉(zhuǎn)移性胰腺癌十分罕見，所以難于評估手術(shù)的療效。另外，肺 癌患者發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移時(shí)大部分已經(jīng)發(fā)生了全身廣泛轉(zhuǎn)移，此時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)的價(jià)值。Hiotis學(xué)者等報(bào)道了 2例肺癌胰腺轉(zhuǎn)移的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后生存期很不理想。Reddy學(xué)者最近發(fā)現(xiàn)，原發(fā)部位是肺癌的比其他原發(fā)癌灶預(yù)后要差。納入研究的所有患者中，10例是NSCLC,1例是SCLC及最后一例病因不清。結(jié)果顯示：術(shù)后死亡一例；復(fù)發(fā)死亡的有5例，其中位生存期是 7個(gè)月；6例患者中位生存期是7個(gè)月。在所有

12、的納入對象中，手術(shù)后術(shù)前癥狀(阻塞性黃疸和腹痛)消失。最后表示，肺癌胰腺轉(zhuǎn)移預(yù)后很差，治療方案還是以保守治療為主。6.肉瘤Reddy 率是14% 。普遍認(rèn)為，肉瘤轉(zhuǎn)移預(yù)后很差， 放射治療是患者唯一生存的機(jī)會。 轉(zhuǎn)移至胰腺的報(bào)道也 十分少見：Yoon學(xué)者等最近報(bào)道了 54例轉(zhuǎn)移性胰腺癌的患者，其中只有 2例原發(fā)腫瘤是 肉瘤。因此肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移的患者做沒做過手術(shù)也無法考證。學(xué)者等收集了 10例胰腺孤立轉(zhuǎn)移的患者，其中位生存期是40個(gè)月，5年生存雖然肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移似乎接近于中位生存期，但是，數(shù)據(jù)太少并不能得到任何有 價(jià)值的結(jié)論。Robert學(xué)者等最近報(bào)道了一例平滑肌肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移的案例并收集了已發(fā)表文獻(xiàn)中

13、類似 的17個(gè)病例，其中只有 7例做了胰腺切除手術(shù)。結(jié)果顯示：5例存活，2例死亡，中位生存期是 23個(gè)月。就其他癌癥來說，肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移胰腺切除術(shù)應(yīng)該按具體個(gè)人情況而定。手術(shù)治療：轉(zhuǎn)移性胰腺癌的術(shù)式同樣具有爭議。轉(zhuǎn)移性胰腺孤立癌灶標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式包括：部分胰腺十 二指腸切除術(shù)，胰尾切除術(shù)及全胰腺切除術(shù)。Bassi學(xué)者等發(fā)現(xiàn)非典型手術(shù)后可引起高復(fù)發(fā)率，并推薦標(biāo)準(zhǔn)的胰腺切除術(shù)。但是考慮到多轉(zhuǎn)移灶的高發(fā)生率，術(shù)后復(fù)發(fā)多與多轉(zhuǎn)移灶相關(guān)而不與非典型的術(shù)式相關(guān)。因?yàn)檗D(zhuǎn)移性胰腺轉(zhuǎn)移多是多灶性，故部分胰腺切除手術(shù)需要術(shù)前觸診和超聲充分檢查。術(shù)中超聲可以確定胰腺多轉(zhuǎn)移灶和胰管周圍轉(zhuǎn)移的狀況，從而有利于外科醫(yī)生選擇最適合

14、的術(shù)式。外科術(shù)式因人而異， 但應(yīng)盡量確保根治性的切除。 如果設(shè)施齊全，外科切除的范圍也應(yīng) 包括胰腺外轉(zhuǎn)移的部位。切除手術(shù)的療效性主要和原發(fā)性癌的類型相關(guān)。RCC胰腺轉(zhuǎn)移預(yù)后較好，只要有手術(shù)的可能就應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)切除，并建議多學(xué)科同時(shí)關(guān)注治療。另外在疾病不同階段聯(lián)合手術(shù)和藥物治療方案需要進(jìn)一步的研究。鑒于文獻(xiàn)中可用的數(shù)據(jù)， 對于結(jié)直腸癌胰腺轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)治療可看作一種姑息性治療。不管怎樣，手術(shù)治療是一個(gè)積極的方法，尤其在對待有癥狀的患者。黑色素瘤胰腺轉(zhuǎn)移的患者手術(shù)是唯一的姑息性治療。激素療法和放射療法而起到一在納入的乳癌胰腺轉(zhuǎn)移的病例中，手術(shù)可聯(lián)合化學(xué)療法,定的作用。肺癌胰腺轉(zhuǎn)移預(yù)后差，治療方案還是以保守治療為主。肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移行手術(shù)切除應(yīng)該因人而異。結(jié)論:盡管繼發(fā)性胰腺癌不常見， 但是發(fā)病率越來越高。 孤立病灶和適合手術(shù)的患者應(yīng)該及時(shí)