內(nèi)分泌住院大病歷

1、住院病歷姓名：孫長(zhǎng)興b性別：男婚姻:喪偶年齡：5 9 歲民族:漢族。職業(yè)：退休籍貫:天津。住址：天津市河?xùn)|區(qū)大直沽前街8 3-4-205 入院日期：2015、4、4記錄日期：2015、4、4病史敘述者:本人可黑程度:可靠主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高4年，左下肢麻、涼、疼1年?，F(xiàn)病史：患者4年前行膀胱癌手術(shù)，査體發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹Snimol/L,餐后10mm ol/L, 未予重視。3年前于外院確診為“2型糖尿病”，應(yīng)用口服降糖藥物二甲雙K治療，未規(guī) 律監(jiān)測(cè)血糖。近1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢麻木、發(fā)涼、脹痛癥狀，就診于我院門(mén) 診，診斷為“2型糖尿病合并周H神經(jīng)病變、周朗血管病變”，給予拜糖平、怡開(kāi)、甲 鉆

2、胺治療，用藥規(guī)律，空腹血糖6 8mmol/L,餐后血糖9 -llmmol/L,今為求進(jìn)一步系 統(tǒng)治療收住我科。患者自發(fā)病以來(lái)，偶無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈癥狀，不伴頭痛與肢體活動(dòng), 語(yǔ)言障礙；偶有胸悶、氣短癥狀，服用丹參滴丸后癥狀緩解;無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)雙 眼視物模糊，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)間歇性跛行，無(wú)尿頻尿急尿痛，大便正常,體重?zé)o驟變。 既往史:患者4年前因“血尿”于醫(yī)大附屬第二醫(yī)院診斷為“膀胱癌”，手術(shù)治療術(shù)后。 有磺胺類藥物過(guò)敬史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、胃炎等慢性病病史， 否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)食物過(guò)敬史，否認(rèn)精神及心理等特殊疾病史。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng):無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難,無(wú)咯、

3、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史。 循環(huán)系統(tǒng)：除現(xiàn)病史所述外，無(wú)血壓增高，未出現(xiàn)頭痛、心悸、活動(dòng)后氣促，無(wú)下肢水 腫。消化系統(tǒng):無(wú)腹脹、腹痛、曖氣、反酸、嘔血、便血、黃疸與腹瀉、便秘史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，無(wú)腰痛，有血尿史，無(wú)尿量異常、水 腫史，無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用史，無(wú)淋病、梅毒等性傳播疾病史。血液系統(tǒng):無(wú)皮膚蒼口、頭暈眼花、耳鳴、記憶力減退。無(wú)心悸、舌痛、皮膚粘膜出 血、黃疸、淋巴結(jié)、肝脾大，無(wú)骨骼疼痛史等。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常，有乏力、口干、多飲、多尿，無(wú) 頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、毛發(fā)與第二性征改變史等。神經(jīng)精神系統(tǒng):無(wú)頭痛

4、、失眠或意識(shí)障礙、暈厥、痙寧、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng) 異常、性格改變、記憶力與智能減退史等。肌肉骨骼系統(tǒng):無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙寧、萎縮、癱瘓史等。 個(gè)人史:生于原籍，久居本地。無(wú)疫區(qū)久居史、疫水接觸史。無(wú)放射物、毒物接觸史。 無(wú)煙酒史。否認(rèn)性病及冶游史?；橐鍪罚? 6歲結(jié)婚，育有1女，愛(ài)人已故，其女體健。家族史：母親患有高血壓,否認(rèn)糖尿病、腫瘤等其她家族遺傳病史。體格檢查體溫3 6、5°C 脈搏 90次/mi n 呼吸18次/min血壓14 0/80nmiHg一般情況:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，意識(shí)清楚，檢查合作。皮膚粘膜:皮膚光滑有彈性，無(wú)皮疹，無(wú)出血無(wú)皮下結(jié)

5、節(jié)或腫塊。無(wú)蜘蛛痣，全身皮膚 粘膜無(wú)潰瘍及瘢痕。全身及局部淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱:頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)灰0,有光澤，分布均勻。眼：兩側(cè)眼球?qū)ΨQ，無(wú)突出，角膜透明，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。瞳孔等大等圓。對(duì)光 反射存在、集合反射存在。耳:聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)流膿,乳突無(wú)壓痛。鼻:無(wú)畸形，中隔無(wú)偏曲，鼻腔通暢,無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛?？谇?無(wú)特殊氣味，唇發(fā)綃,牙齒排列整齊，牙齦無(wú)紅腫溢膿，舌無(wú)異常，無(wú)震顫及偏斜, 無(wú)扁桃體腫大，咽部無(wú)充血，咽反射存在。無(wú)異常分泌物，聲音無(wú)嘶啞，腮腺無(wú)腫大。 頸部:頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸部未聞及血管

6、雜音，氣管居中，屮狀腺不腫大。胸部:胸廓對(duì)稱,腹式呼吸為主，呼吸1 8次/m i n.節(jié)律規(guī)整。肺視診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱。觸診:胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音,肺下界位于鎖中線第6肋間、腋前線第8肋間、腋中線第10 肋間。肺下界移動(dòng)度約6cni。聽(tīng)診:雙肺呼吸音清，雙側(cè)未聞及病理性呼吸音。無(wú)干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ) 音傳導(dǎo)無(wú)異常。心視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)第肋間左鎖骨中線內(nèi)Icm。處,無(wú)心前區(qū)震顫及心包摩觸診:心尖搏動(dòng)彌散在左側(cè)第 5肋間鎖骨中線內(nèi)1cm 擦感。叩診：心臟不大，左、右濁音界如下：右(cm)肋間左(cm)2H3211152、5IV

7、8/V9左鎖骨中線距前正中線8cmo無(wú)雜音、心包摩擦音。 血管壁彈性差，脈率9 0次聽(tīng)診:心律齊、心率9 Ob pm、心音S I > S 2 ,無(wú)奔馬律。 視動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊,無(wú)奇脈或脈搏短細(xì)、水沖脈, /m i n O周H血管征:無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。腹部視診:腹平坦對(duì)稱,無(wú)膨脹，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、瘢痕、胃或腸蠕動(dòng)波及腫物隆 起。聽(tīng)診:腸鳴音正常4次/分,無(wú)血管雜音。叩診:移動(dòng)性濁音(-)。輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界鎖中線第5肋間，肝、雙側(cè)腎區(qū) 無(wú)叩擊痛。觸診:腹壁柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛、無(wú)振水音及液波震顫，膀胱不脹，肝、脾與腎未觸 及。肛門(mén)與直腸:未査。外生殖器：未

8、査。脊柱:生理彎曲正常存在，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，棘突，橫突無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢:無(wú)畸形、杵狀指、趾,無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，脛前、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng) 脈搏動(dòng)減弱，運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)紅腫、壓痛與畸形。關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，紙尾部未見(jiàn)異常凹陷及 毛發(fā)。神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射、肌張力正常，肌力V級(jí),肱二頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射正 常，Hof f ma n n 征、B a binski征、Opp e nheim征、K e rnig征、B r u d z i n ski 征未引出。?？魄臎r：身高170cm 體重75 kg BMI 2 5、9 5k g/m2腰H 95 cm臀100cm 腰臀比0、9 5輔助檢査:入

9、院后査心電圖大致正常,眼底鏡示動(dòng)脈硬化。病歷摘要患者孫長(zhǎng)興，男性,59歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高4年，左下肢麻、涼、疼1年”住院 治療?；颊?年前査體發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹Smmol/L,餐后lOmmol/U未予重視。3年 詢于外院確診為“2型糖尿病”，應(yīng)用口服降糖藥物二甲雙K治療，近1年前出現(xiàn)左下肢 麻木、脹痛癥狀，服用拜唐萍、怡開(kāi)、甲鉆胺治療，用藥規(guī)律，空腹血糖6-8mmo 1/L,餐后血糖9-llmmo 1/L,今為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療收住我科。査體:T:36、5°C P： 90 次/分 R: I 8 次/分 BP :140 / 8 0mmHgo 神清，自 動(dòng)體位，査體合作，全身表淺淋巴結(jié)未觸及，皮膚黏膜無(wú)黃染。頸軟，雙肺呼吸音清，未 聞及干濕啰音。心音有力，律齊，心率90次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞