貴醫(yī)外科創(chuàng)傷燒傷實(shí)習(xí)

1、貴醫(yī)外科創(chuàng)傷燒傷實(shí)習(xí)案例：男性，30歲，酒后駕車發(fā)生車禍，右上腹受傷。神志清楚，上腹部明顯壓痛，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏130次/分，血壓10.7/8kpa(80/60mmHg),尿少，口渴，過(guò)度換氣。問(wèn)題:1、病人初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答：診斷為失血性休克。診斷依據(jù)：1、一般情況：男性，30歲,2、原因：酒后駕車發(fā)生車禍，右上腹受傷。3、表現(xiàn)：神志清楚，上腹部明顯壓痛，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏130次/分，血壓10.7/8kpa(80/60mmHg),尿少，口渴，過(guò)度換氣。a、由于患者發(fā)生了失血性休克，血容量減少導(dǎo)致回心血量不足，心排出量下降，血壓下降，此時(shí)，許多組織微循環(huán)得不到血液供應(yīng)

2、，呈現(xiàn)缺血、缺氧狀態(tài)，因而出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷癥狀。b、血容量的減少使得腎血流量降低，且血壓低于80mmHg，腎小球毛細(xì)血管壓明顯降低，引起腎小球率過(guò)濾下降，最終導(dǎo)致尿量減少。c、嚴(yán)重創(chuàng)傷使得大部分組織破壞體內(nèi)釋放大量?jī)?nèi)生水，ECF滲透壓升高，另外由于血容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，也使得ECF滲透壓升高，ECF滲透壓升高時(shí)可刺激口渴中樞興奮，反射性的引起口渴的感覺(jué)。d、傷者有缺血、缺氧、酸中毒現(xiàn)象，此時(shí)PCO2升高或PH值降低，通過(guò)外周化學(xué)感受器發(fā)射性興奮呼吸中樞，使呼吸運(yùn)動(dòng)加深、加快，出現(xiàn)過(guò)度氣癥狀，從而增加CO2排出量，以使PCO2降低和PH值升高。e、患者神志清楚是由于患者

3、為男性且年輕，身強(qiáng)力壯，不易出現(xiàn)意識(shí)模糊癥狀。f另外考慮是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷引起交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，使得皮膚血管收縮，汗腺分泌增加，出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷癥狀。也使得腎血管收縮，出現(xiàn)尿量減少。交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮還會(huì)使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，出現(xiàn)脈搏細(xì)速，脈壓減小，另外周血管收縮同樣可導(dǎo)致脈搏和脈壓都減小。2、為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些檢查？答：(1)生命體征：呼吸脈搏血壓體溫(2)作血常規(guī)和血細(xì)胞比容判斷感染或失血情(3)診斷性腹腔穿刺(4)B超檢查3、應(yīng)采取哪些監(jiān)測(cè)措施?答：(1)心電監(jiān)測(cè)：即對(duì)患者的心臟節(jié)律進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)是否有心律紊亂，以便及早做出診斷。(2)動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血

4、氧度：判斷傷者缺氧情況。(3)尿量監(jiān)測(cè)：反映重要臟器的灌注和擴(kuò)容情況。血常規(guī)：判斷是否有感染。(5)動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛鄬儆谀念愔卸?呼酸、呼堿、代酸、代堿)，以便采取相應(yīng)的治療措施。(6)檢測(cè)中心靜脈壓可輔助判斷血容量和心功臺(tái)匕目匕°4、治療原則是什么？答：擴(kuò)容、恢復(fù)血容量、輸血、輸液、糾正酸中毒，積極抗休克的同時(shí)迅速手術(shù)。創(chuàng)傷實(shí)習(xí)案例：女性，25歲，因刀刺傷大腿中部6小時(shí)入院。6小時(shí)前被刀刺傷大腿中部，出血不止，遂在當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行簡(jiǎn)單包扎輸液等處理（具體不詳）。入院體查：脈搏135次/分，血壓85/65mmHg,神志恍惚，面色蒼白，心肺腹無(wú)特殊，四肢濕冷。大腿中部見(jiàn)約3X2cm的傷口

5、，傷口敷料明顯浸濕。問(wèn)題:1、病史詢問(wèn)和體格檢查還應(yīng)注意什么？答：病史詢問(wèn)：（1）創(chuàng)傷受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、部位、原因(2)癥狀的演變過(guò)程(3)診治過(guò)程(4)既往史、過(guò)敏史體格檢查：(1)生命體征：呼吸、脈搏、血壓、體溫(2)病情不重時(shí)應(yīng)作詳細(xì)的體查，從最嚴(yán)重的地方開(kāi)始，全面系統(tǒng)的分析，突出重點(diǎn)。2、初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答：(1)診斷為失血性休克(2)診斷依據(jù)：女性，25歲，脈搏135次/分，血壓85/65mmHg，傷者出現(xiàn)脈搏變快，血壓下降，神志恍惚，面色蒼白，四肢濕冷，且被刀刺傷大腿中部，出血不止，大腿中部見(jiàn)約3X2cm的傷口，傷口敷料明顯浸濕。3、明確診斷還應(yīng)作哪些輔助檢查？答：(1)

6、血常規(guī)和血細(xì)胞比容判斷失血和感染情況。(2)尿量監(jiān)測(cè)：反映擴(kuò)容情況。(3)X線影像學(xué)：判斷是否傷及骨。(4)凝血檢查：判斷凝血功能的好壞。4、治療原則是什么？答：補(bǔ)充血容量、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、防止感染、積極抗休克的同時(shí)處理傷口，進(jìn)行手術(shù)。5、傷口如何處理？答：傷者的皮膚粘膜局部組織遭到破壞，應(yīng)屬于開(kāi)放性傷口，由于傷者是傷后六小時(shí)入院，應(yīng)屬于沾染傷口，對(duì)此傷口應(yīng)實(shí)行清創(chuàng)術(shù)，具體步驟為:(1)術(shù)前準(zhǔn)備：a、了解病人全身及局部情況，確定能否接受手術(shù)，如病人已經(jīng)有休克癥狀應(yīng)立即治療休克，在血壓恢復(fù)或接近正常時(shí)進(jìn)行手術(shù)。b、作好術(shù)中所需器械及物品的準(zhǔn)備。c、根據(jù)傷口情況作好手術(shù)中麻醉及術(shù)后用藥。

7、(2)用生理鹽水和雙氧水把傷口清洗干凈，取出異物和血凝塊。(3)清理傷口：在麻醉下消毒、鋪敷、清除異物、切除失活組織。(4)縫合傷口：止血并按層次縫合組織。(5)注射破傷風(fēng)抗毒素。(6)抗休克，抗感染，輸液，輸血。(7)定時(shí)更換敷料，引流分泌物，除去壞死組織，減輕感染燒傷實(shí)習(xí)案例：男性，40歲，60kg,因“全身多處燒傷1+小時(shí)”入院。患者夜間睡眠中因室內(nèi)著火大聲呼救，被燒傷頭、面、頸、背部及臀部。體查：脈搏:115次/分，呼吸:28次/分，血壓：85/60mmHg,神志恍惚，頭、面、頸、背部有大量水泡，臀部呈皮革樣。問(wèn)題1、病史詢問(wèn)及體格檢查還應(yīng)注意什么？答：病史詢問(wèn)：(1)癥狀的演變過(guò)程(

8、2)診療過(guò)程(3)既往史、過(guò)敏史體格檢查：(1)心肺腹情況、全身骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)情況(2)檢查鼻膜有無(wú)燒傷從而判斷有無(wú)吸入性燒傷2、初步判斷該患者燒傷面積、深度及嚴(yán)重程度分別是多少？答：燒傷面積：9%（頭面頸）+13%（背）+5%（臀）=27%燒傷深度：（1）頭面頸背部因有大量水泡可判斷頭面頸背部為淺n度燒傷。（2）臀部因呈皮革樣可判斷臀部為田度燒傷。嚴(yán)重程度：雖然淺n度燒傷面積為22%,田度燒傷面積為5%,屬于中度燒傷范疇，但由于傷者脈速太快，收縮壓在70mmHg以下，并且神志恍惚，說(shuō)明傷者已進(jìn)入休克抑制期，所以應(yīng)屬于重度燒傷。3、如該患者用汽車送至醫(yī)院需要1小時(shí)，在患者送至醫(yī)院前應(yīng)注意什

9、么？答：(1)保持車內(nèi)通風(fēng)(2)安慰和鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定。(3)應(yīng)建立靜脈輸液通道，途中繼續(xù)輸液，保持呼吸道通暢并留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。(4)口渴可適當(dāng)給予鹽水。(5)保護(hù)受傷部位，用相對(duì)干的布料敷上，防止感染。4、如果在第一天休克復(fù)蘇過(guò)程中，患者煩躁、口渴，尿量20ml/h,臨床進(jìn)一步處理是什么？答：(1)煩躁不安是腦組織缺血缺氧的一種表現(xiàn)，應(yīng)該吸氧，當(dāng)不能改善呼吸狀態(tài)時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥。(2)高度口渴，煩躁不安常示休克嚴(yán)重，應(yīng)加快輸液，只可少量口服鹽水。(3)尿量成人每小時(shí)低于20ml示血容量不足,是低血容量休克的標(biāo)志，加快輸液。(4)建立傷后第一個(gè)二十四小時(shí)輸液。應(yīng)輸

10、液量為:膠體(血漿)：27X1.5X60X0.5=810ml0ml電解質(zhì)(平衡鹽液)：27X1.5X60X1=1625%葡萄糖溶液：2000ml總的輸液量=810ml+1620m1+2000ml=4430ml5、患者第2個(gè)24小時(shí)的輸液總量是多少？怎么輸?體(血漿)：27X 1.5 X 60 X0.5X 0.5=405ml衡鹽液)27X1.5X60X1X0.5=810ml5%葡萄糖溶液：2000ml總的輸液量=405ml+810ml+2000ml=3215ml(2)晶體、膠體、5%葡萄糖溶液應(yīng)交叉輸入。先輸晶體液后輸膠體液。輸液應(yīng)遵循先快后慢原則。附加題：一.抗休克的措施？答:1.改善微循環(huán)：

11、補(bǔ)充血容量)合理使用血管活性物質(zhì)2.糾正酸中毒3.應(yīng)用細(xì)胞保護(hù)劑4.拮抗體液因子作用5.防止器官功能障礙和衰竭二.清創(chuàng)術(shù)操作步驟及目的和術(shù)后應(yīng)注意什么？答:目的：是將污染傷口變成清潔傷口，為組織愈合創(chuàng)造良好條件.步驟:1.先用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，后用無(wú)菌涮和肥皂液清洗周圍皮膚.2 .取出明顯可見(jiàn)的異物血塊及脫落的組織碎片，用生理鹽水清洗.3 .常規(guī)消毒鋪巾4 .沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚1-2mm肢體部位縱向切開(kāi)，經(jīng)關(guān)節(jié)的切口作s形切開(kāi).5 .由淺入深，切除失活的組織，清除血腫，血塊和異物.6 .徹底止血7 .再次用生理鹽水清洗傷腔8 .徹底清創(chuàng)后，時(shí)間短和污染輕的傷口可作縫合.但縫合不宜過(guò)密過(guò)緊，以

12、傷口邊緣對(duì)合為度.三.剖腹探查術(shù)指征是什么？答：腹腔穿刺點(diǎn)選于臍和骼前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處.1.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重和范圍加大者2 .腸蠕動(dòng)音逐漸減弱消失或出現(xiàn)明顯的腹脹痛3 .全身有情況有惡化趨勢(shì)出現(xiàn)口渴脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者4 .紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者5 .血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者6 .胃腸出血者7 .積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者四、為什么第二天的輸液量是第一天的一半?答：因?yàn)榻M織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，一般要持續(xù)36到48小時(shí)，由于患者體液的大量滲出和其他血液動(dòng)力學(xué)的變化，可急劇發(fā)生休克。燒傷早期的休克基本屬于低血容量

13、休克，但與一般急性失血不同之處在于體液的滲出是逐步的，傷后2到3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，隨后逐漸減緩，至48小時(shí)漸趨恢復(fù)，所以，第二天的輸液量應(yīng)該是第一天的一半。五、輸液時(shí)晶體膠體的比為什么是2:1?答：每種休克都存在著有效循環(huán)血量的補(bǔ)充，所以補(bǔ)充液體是非常重要的。而體液中主要起作用的是電解質(zhì)等物質(zhì)，而膠體則只占一部分，所以在補(bǔ)液過(guò)程中晶體要比膠體多六.患者為什么有神志清楚，上腹部明顯壓痛，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏130次/分，血壓10.7/8kpa(80/60mmHg),尿少，口渴，過(guò)度換氣等表現(xiàn)？a、由于患者發(fā)生了失血性休克，血容量減少導(dǎo)致回心血量不足，心排出量下降，血壓下降，此時(shí)，許多組織微循環(huán)得不到血液供應(yīng)，呈現(xiàn)缺血、缺氧狀態(tài)，因而出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷癥狀。b、血容量的減少使得腎血流量降低，且血壓低于80mmHg，腎小球毛細(xì)血管壓明顯降低，引起腎小球率過(guò)濾下降，最終導(dǎo)致尿量減少。c、嚴(yán)重創(chuàng)傷使得大部分組織破壞體內(nèi)釋放大量?jī)?nèi)生水，ECF滲透壓升高，另外由于血容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，也使得ECF滲透壓升高，ECF滲透壓升高時(shí)可刺激口渴中樞興奮，反射性的引起口渴的感覺(jué)。d、傷者有缺血、缺氧、酸中毒現(xiàn)象，此時(shí)PCO2升高或PH值降低，通過(guò)外周化學(xué)感受器發(fā)射性興奮呼吸中