不同給藥方式的托烷司瓊預(yù)防肝臟手術(shù)后曲馬朵靜脈鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的臨床觀察

1、作者：陸智杰，王振猛，邱海波，繆雪蓉，苗青，俞衛(wèi)鋒 【摘要】目的 觀察不同劑量和給藥方式的托烷司瓊對減輕肝臟手術(shù)后曲馬朵靜脈鎮(zhèn)痛(PCA)期間惡心嘔吐發(fā)生率的比較。方法 150例肝臟手術(shù)患者，ASA 級，隨機(jī)分為5組，術(shù)后行曲馬朵靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。組不用托烷司瓊；組術(shù)畢靜注5 mg 托烷司瓊；組術(shù)畢靜注2.5 mg 托烷司瓊，PCA 泵內(nèi)加托烷司瓊2.5 mg；組術(shù)畢PCA泵內(nèi)加托烷司瓊5mg；組術(shù)畢PCA泵內(nèi)加托烷司瓊10 mg。觀察術(shù)后2、24、48 h 患者惡心嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果 組組和組比較， 2、24 h 和48 h 時(shí)惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于組(P0.05)；組組和組比較，術(shù)后4

2、8 h 時(shí)的惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于組(P0.05)；組、組和組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。結(jié)論 不同劑量和給藥方式的托烷司瓊都能顯著地減輕肝臟手術(shù)后曲馬朵靜脈鎮(zhèn)痛的惡心嘔吐發(fā)生率。托烷司瓊加入PCA泵內(nèi)持續(xù)泵入，48h時(shí)的止吐效果要好于術(shù)后單純靜脈推注。 【關(guān)鍵詞】托烷司瓊；靜脈鎮(zhèn)痛；惡心；嘔吐Abstract： Objective To evaluate the antiemetic effect of different methods of administering troplsetron for patients undergoing liver surgery at the

3、 stage of patient controlled analgesia(PCA) with tramadol. Methods Three hundred ASA class I or II patients scheduled for liver surgery under general anesthesia were randomly divided into five groups after ethics committee approval. At the end of surgery, all patients received PCA with tramadol. Bef

4、ore commencement of PCA, the patients received no tropisetron (group )，troplsetron 2.5 mg immediately (group )，tropisetron 2.5 mg immediately and tropisetron 2.5 mg in PCA pump (group )，tropisetron 5 mg in PCA pump (group ), and tropisetron 10 mg in PCA pump (group ) respectively. Incidence of nause

5、a and vomiting and side effects were recorded 2, 24, and 48 hs after operation. Results In group , , and group ，the incidences of nausea and vomiting decreased significantly compared with those in group 1 at 2，24 and 48 hs after surgery (P 0.05). In group , , and group , the incidences of nausea and

6、 vomiting reduced significantly compared with those in group at 48 h after surgery (P 0.05).Conclusion Tropisetron can reduce the incidence of nausea and vomiting for undergoing liver surgery at the stage of patient controlled analgesia(PCA) with tramadol by different dosage regimen. Intravenous con

7、tinuous tropisetron administration in PCA pump is better than that of intravenous tropisetron 5 mg alone in reducing the incidence of PONV associated with the use of PCA tramadol.Keywords： tropisetron; postoperative analgesia; nausea; vomiting鹽酸曲馬朵作為經(jīng)濟(jì)且無成癮的鎮(zhèn)痛藥物已廣泛運(yùn)用于手術(shù)后的自控鎮(zhèn)痛，但惡心嘔吐是其最大的副作用。鹽酸托烷司瓊作為一種

8、高選擇性的5HT3受體拮抗藥，對放療、化療引起的惡心、嘔吐有良好的預(yù)防和治療作用1。本研究旨在比較不同劑量和給藥方式的托烷司瓊對預(yù)防肝臟手術(shù)后曲馬朵靜脈鎮(zhèn)痛(PCA)期間惡心嘔吐的臨床觀察。1 資料與方法1.1 一般資料 擇期行肝部分切除手術(shù)患者并接受術(shù)后曲馬朵PCIA患者150例，其中男103例，女47例，年齡2060歲，體重4090 kg，ASA級。術(shù)前無惡心、嘔吐，近期未服用任何抗嘔吐藥物。隨機(jī)將患者分為5組，每組30例。5組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間(60240 min)等基本情況相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05），詳見表1。表1 5組患者基本情況比較（略）1.2 麻醉方法 所有患

9、者均采用氣管內(nèi)插管麻醉。麻醉誘導(dǎo)以芬太尼2 g/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣。麻醉維持以吸入2%七氟烷，間斷靜注芬太尼和順式阿曲庫銨，術(shù)畢患者完全清醒，拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 術(shù)畢行曲馬朵靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，PCIA配方為曲馬朵濃度15 mg/ml(100 ml PCA泵含曲馬朵1 500 mg)，給藥速度為2 ml/h。組不用托烷司瓊；組術(shù)畢靜注5 mg 托烷司瓊后連接PCA泵；組術(shù)畢靜注2.5 mg 托烷司瓊后連接PCA泵(PCA 泵內(nèi)加托烷司瓊2.5 mg)；組術(shù)畢連接PCA泵(PCA泵內(nèi)加托烷司瓊5 mg)；組術(shù)畢連接P

10、CA泵(PCA泵內(nèi)加托烷司瓊10 mg)。1.4 觀察項(xiàng)目 觀察術(shù)后2、24、48 h 患者惡心、嘔吐的發(fā)生率。惡心嘔吐評分：(1)正常：無惡心嘔吐；(2)輕度：輕微惡心，無嘔吐；(3)中度：輕微嘔吐；(4)重度：嚴(yán)重嘔吐。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)以xs表示，采用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患者一般資料的比較采用方差分析，惡心嘔吐發(fā)生率的比較采用多組等級資料比較的秩和檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果 5組患者肝臟手術(shù)后不同時(shí)間惡心嘔吐發(fā)生率見表2。組組和組比較， 2、24 h 和48 h 時(shí)惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于組(P0.05)；組組和組比較，術(shù)后48 h 時(shí)的惡心嘔吐發(fā)生

11、率顯著低于組(P0.05)；組、組和組之間比較無顯著性差異（P0.05）。表2 5組患者術(shù)后不同時(shí)間惡心嘔吐發(fā)生率比較（略）與組比較，P0.05；與組比較，P0.053 討論 惡心嘔吐是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，特別是近年來術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCA泵）的廣泛使用。靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA泵）主要加入阿片類藥物如嗎啡、芬太尼和舒芬太尼等，由于這些藥物有很強(qiáng)的藥物依賴性，而且有呼吸抑制的副作用24，因此不能大劑量的加入到PCIA泵。鹽酸曲馬朵結(jié)構(gòu)與可待因相似，其鎮(zhèn)痛效果較確切，藥物依賴性小，對呼吸系統(tǒng)抑制也較輕，現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其使用的安全劑量也較大5。但是曲馬朵引起或加重術(shù)后惡心嘔吐的并發(fā)癥也遠(yuǎn)

12、大于傳統(tǒng)的阿片類藥物。Michael等的研究6表明曲馬朵能減緩胃腸道的蠕動(dòng)，抑制胃腸道的功能。 上腹部手術(shù)，特別是肝臟手術(shù)，需要長時(shí)間的牽拉胃腸道消化系統(tǒng)，容易造成術(shù)后胃腸功能紊亂，其術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率比其他手術(shù)更高。因此肝臟手術(shù)后應(yīng)用曲馬朵鎮(zhèn)痛就更需要選用一種強(qiáng)效的抑制惡心嘔吐的藥物。 目前的研究認(rèn)為7，中樞化學(xué)催吐感受器位于第四腦室側(cè)前方的極后區(qū)和孤束核，此兩區(qū)域內(nèi)含有豐富的5羥色胺3(5HT3)受體。某些物質(zhì)可激發(fā)內(nèi)臟黏膜的類嗜鉻細(xì)胞釋放出5羥色胺，從而誘發(fā)伴惡心的嘔吐反射。鹽酸托烷司瓊是一種外周神經(jīng)原及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5羥色胺3受體的強(qiáng)效、高選擇性的拮抗劑8。其作用機(jī)制主要通過選擇性的阻

13、斷外周神經(jīng)原的突觸前5HT3受體以及對中樞5HT3受體的直接阻斷，從而抑制嘔吐反射。 本研究中，不同劑量和給藥方式的托烷司瓊都能顯著地減輕肝臟手術(shù)后曲馬朵靜脈鎮(zhèn)痛的惡心嘔吐發(fā)生率。組和組組比較，其術(shù)后48 h 的惡心嘔吐發(fā)生率增加，可能與給藥方式不同有關(guān)。組在術(shù)后靜脈推注，未加入PCA泵內(nèi)。托烷司瓊的消除半衰期為730 h9，48 h 后大部分藥物已代謝，因此惡心嘔吐發(fā)生率增加。組和組之間比較無差異，提示托烷司瓊其強(qiáng)效、高選擇性的5HT3受體拮抗作用，常規(guī)劑量（5 mg）加入PCA泵內(nèi)即可顯著減輕惡心嘔吐發(fā)生率。組和組比較無差異，提示不同的給藥方式，即托烷司瓊術(shù)后靜脈推注或加入PCA泵持續(xù)泵入

14、都能達(dá)到很好的止吐作用10。 本研究結(jié)果提示鹽酸托烷司瓊能顯著減輕肝臟手術(shù)后曲馬朵靜脈鎮(zhèn)痛的惡心嘔吐發(fā)生率。托烷司瓊加入PCA泵內(nèi)持續(xù)泵入，48h時(shí)的止吐效果要好于術(shù)后單純靜脈推注。至于托烷司瓊對肝臟手術(shù)后氟哌利多硬膜外鎮(zhèn)痛的減輕惡心嘔吐發(fā)生率的作用還有待于進(jìn)一步研究。【參考文獻(xiàn)】 1 Mystakidou K, Katsouda E, Linou A,et al. Prophylactic tropisetron versus rescue tropisetron in fractionated radiotherapy to moderate or high emetogenic area

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