東南大學公派研究生項目選拔報名表

1、 東南大學公派研究生項目選拔報名表一、基本信息申請留學身份聯(lián)培博士照片申報項目名稱2018-2019年度中英聯(lián)合研究創(chuàng)新基金博士生交流項目可利用合作渠道基金委與國外大學合作渠道/個人或所在單位渠道姓名性別民族出生年月身份證號現(xiàn)身份博士生（請注明普通博士/碩博連讀/直博生）學號院系專業(yè)入學年月在讀年級導師及聯(lián)系電話申請人手機EmailQQ號緊急聯(lián)系人與本人關系聯(lián)系方式二、擬申請院校及國外導師信息擬申請院校名稱（中文）擬申請院校名稱（英文）擬留學專業(yè)（中文）擬留學專業(yè)（英文）擬申請學校上交排名擬申請學校QS排名擬申請專業(yè)上交排名擬申請專業(yè)QS排名擬留學研究課題名（中文）國外導師姓名國外導師職稱院士

2、/教授/副教授/助理教授等（請?zhí)钪杏⑽穆毞Q）申請留學期限（月）計劃留學日期外國院校是否收取學費學費承擔方式申請基金委學費資助/免學費三、申請人外語水平外語一英語達標方式參加雅思、托福等外語考試/wsk考試/通過語言培訓班/外語專業(yè)/國外學習一年以上/外導通過考試認可語言水平1.托福、雅思等分數(shù)成績有效期截止時間2.WSK參加考試時間筆試總成績聽力成績口試成績3.培訓班培訓機構名稱培訓語種培訓合格時間4.外導語言證明考試方式是否注明通過考試或面試5.國外學習一年以上學習起止時間6.外語專業(yè)學習階段（本科/碩士/博士）三、申請人主要學術成果1）個人學習或進修經歷（從本科階段開始）時間學習/單位專業(yè)

3、學習方式所獲學位2）發(fā)表的論文情況（申請建設高水平大學公派研究生項目博士聯(lián)培只填寫博士入學后發(fā)表的成果，其余申請人不限，論文的第一署名單位和通訊單位須是東南大學。）題目發(fā)表時間刊物名稱卷/期/頁排名收錄情況（請注明被SCI/SSCI/A&HCI/EI/CSSCI/國內核心期/ISTP/電子期刊收錄,其中SCI/SSCI/A&HCI收錄需注明當年影響因子）3）出版學術專著情況（申請建設高水平大學公派研究生項目博士聯(lián)培只填寫博士入學后發(fā)表的專著，其余申請人不限。）專著名稱發(fā)行時間出版社國際發(fā)行/國內發(fā)行本人撰寫字數(shù)排名（獨立編寫/參編）4）專利情況（申請建設高水平大學公派研究生項目

4、博士聯(lián)培只填寫博士入學后申請的專利，其余申請人不限，發(fā)明專利權的獨有或共有人須是東南大學。）名稱授權狀態(tài)（已公布/已授權）專利性質（國際專利/國家發(fā)明專利/實用新型和外觀設計）時間（公布時間/授權時間）專利號授權號排名5）承擔或參與的科研項目（申請建設高水平大學公派研究生項目博士聯(lián)培只填寫博士入學后參加的項目，其余申請人不限。）名稱時間項目編號批準立項部門排名6）獎勵情況（申請建設高水平大學公派研究生項目博士聯(lián)培只填寫博士入學后獲得的獎勵，其余申請人不限。）名稱級等級時間等級（校際/省級/國家級）授獎部門排名六、其他信息本人聲明1本人所填內容屬實。2本人清楚此項計劃，并愿意遵守接收學校的規(guī)章及管理，愿意遵守接收學校當?shù)氐姆煞ㄒ?guī)，愿意遵守東南大學的規(guī)章及管理。申請人簽名：日期：導