【2011年版】腸梗阻臨床路徑

1、腸梗阻臨床路徑一、腸梗阻臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腸梗阻（ICD-10：K56.0/K56.2 /K56.5- K56.7）行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)(ICD-9-CM-3： 45.62/ 45.91/46.01 /46.10/54.59)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：腹痛、腹脹、嘔吐并肛門停止排氣排便。2.體征：?jiǎn)渭児Ｗ柙缙诨颊弑砬橥纯?，?yán)重患者可出現(xiàn)脫水、虛弱或休克現(xiàn)象。3.查體：腹部查體可見腹脹、腸型

2、、蠕動(dòng)波，觸診可有壓痛，叩診鼓音，聽診腸鳴音活躍，可聞及氣過(guò)水聲及高調(diào)金屬音或振水音。絞窄性腸梗阻，可表現(xiàn)為腹膜炎體征，有時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹壁壓痛，腸鳴音微弱或消失。4.輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容都可增高，尿比重增高，血?dú)夥治?、血生化、腎功能紊亂。X線檢查可輔助診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）。經(jīng)保守治療無(wú)效擬行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合I

3、CD-10：K56.0/K56.2/K56.5- K56. 7 腸梗阻疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部立臥位片；（4）心電圖、胸部正位片。2.其他根據(jù)病情可考慮選擇：如消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物檢查、腹部超聲檢查、腹部CT、肺功能測(cè)定、鋇灌腸或結(jié)腸鏡、動(dòng)脈血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等。（七）選擇用藥。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285

4、號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.根據(jù)患者病情，可考慮選擇：（1）靜脈用制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（2）注射用電解質(zhì)：氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。（3）循環(huán)、呼吸系統(tǒng)用藥：維持血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換穩(wěn)定。（4）通便、灌腸藥物（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手術(shù)植入物：吻合器(可選用)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解

5、質(zhì)、血尿淀粉酶。2.復(fù)查安排：（1）出院1個(gè)月后門診復(fù)診；（2）出院3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間1-3天。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門排氣排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和腹平片基本正常，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)

6、中情況更改手術(shù)方式可能。3.機(jī)械性腸梗阻患者術(shù)中活檢提示腫瘤、結(jié)核、Crohns病、胰腺炎等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑管理。4.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。5.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、腸梗阻臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腸梗阻（ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7）行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)(ICD-9-CM-3：45.62/ 45.91/46.01/46.10/54.59)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)

7、： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天日期住院第1天住院第2-4天主要診療工作 詢問(wèn)病史和體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開檢查檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)生查房 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 飲食：禁食、禁飲 測(cè)生命體征 留置胃管、胃腸減壓、記量（必要時(shí)） 記尿量 記24小時(shí)液體出入量 通便灌腸（必要時(shí)） 藥物治療：制酸劑（必要時(shí)） 維持水電解質(zhì)平衡 應(yīng)用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)

8、 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血尿淀粉酶、感染性疾病篩查 腹部立臥位片、心電圖、胸部正位片 肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、CT、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 若有梗阻或輕中度營(yíng)養(yǎng)不良者，則予靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)治療 其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 相關(guān)專科醫(yī)生會(huì)診 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（必要時(shí)） 復(fù)查有異常的檢查及化驗(yàn)主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 協(xié)助生活護(hù)理 停留胃管 停留尿管（必要時(shí)） 記錄24小時(shí)出入量 健康教育：活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)、疾病知識(shí)指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理支持 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 治療護(hù)理 密切觀察患者病情變化 靜脈抽血 健康教育 飲食：術(shù)前禁食

9、禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-5天（術(shù)前1天）住院第4-7天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 手術(shù)醫(yī)囑 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等，術(shù)前造口評(píng)估 完成術(shù)前總結(jié) 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權(quán)委托書 必要時(shí)預(yù)約ICU 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，

10、送病理檢查 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 開術(shù)后醫(yī)囑 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 有切除標(biāo)本時(shí)送病理檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 半流飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下行腸梗阻松解術(shù) 2)備皮及造口定位 3)術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí) 4)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備 5)麻醉前用藥 6)術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥帶藥 備血 藥物過(guò)敏試驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腸梗阻常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食、禁飲 記24小時(shí)出

11、入量 留置胃管、胃腸減壓、記量 腹腔引流記量 尿管接袋記量 抗菌藥物 制酸劑、生長(zhǎng)抑素（必要時(shí)） 液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)后急查血生化、肝腎功能、血常規(guī)、血淀粉酶 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 患者活動(dòng)：無(wú)限制 飲食：禁食（術(shù)前一天晚上8點(diǎn)后） 心理支持 進(jìn)行備皮、腸道準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備 告知患者手術(shù)流程及注意事項(xiàng) 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管 術(shù)前注射麻醉用藥 健康教育 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持（患者及家屬） 體位與活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)，指導(dǎo)有效咳嗽排痰 生活護(hù)理（I級(jí)護(hù)理） 禁食、禁飲 密切觀察患

12、者病情變化 觀察患者腹部體征及觀察腸功能恢復(fù)情況 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理及指導(dǎo)、治療護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 造口護(hù)理（必要時(shí)） 心理支持（病人及家屬）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5-8天（術(shù)后第1日）住院第6-9天（術(shù)后第2日）住院第7-10天（術(shù)后第3日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意胃管、腹腔引流量及性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 觀察腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 完成常規(guī)病程記錄 評(píng)估鎮(zhèn)痛效果（視情況） 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 評(píng)估鎮(zhèn)痛效果（視情況） 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢

13、查 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷書寫 注意病情變化、引流量 注意觀察體溫、血壓等 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 復(fù)查化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)或二護(hù)理 禁食、禁飲 記24小時(shí)液體出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除） 腹腔引流記量 尿管接袋記量（視情況） 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 早期拔除胃管、尿管、引流管（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情況） 腸外營(yíng)養(yǎng)支持或液體治療 無(wú)感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 營(yíng)養(yǎng)支持或液體支持 血常規(guī)、血液生化、肝功能長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理 禁食、禁飲 停引流記量

14、停尿管接袋記量 停胃腸減壓、胃管記量 液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 手術(shù)傷口更換敷料 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)主要護(hù)理工作 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上活動(dòng) 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 飲食：禁食、禁飲 密切觀察患者病情變化 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況 記錄24小時(shí)出入量 疼痛護(hù)理 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 治療護(hù)理 造口護(hù)理（必要時(shí)） 康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)） 體位與活動(dòng)：取半臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng) 禁食、禁飲 疼痛護(hù)理 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（腹腔、深靜脈管） 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 觀察患者腹部體征、傷口敷料、胃腸道功能恢復(fù)等情況 皮膚護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（

15、患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo) 體位與活動(dòng)：斜坡臥位，協(xié)助下床活動(dòng) 協(xié)助生活護(hù)理 飲食：禁食、禁飲 密切觀察患者病情變化 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況 遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 造口護(hù)理（必要時(shí)） 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo) 靜脈抽血病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-12天（術(shù)后第4-5日）住院第9-13天（術(shù)后第6日）住院第10-18天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 住院醫(yī)師完成病程記錄 根據(jù)腸功能恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)到流質(zhì)飲食、減少補(bǔ)液 注意觀察體溫、血壓等 復(fù)查化驗(yàn)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成日常病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬辦理出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書 將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 三級(jí)護(hù)理 半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)患者全身狀況決定檢查項(xiàng)目