病案書寫質(zhì)量評估機(jī)制

1、病案書寫質(zhì)量評估機(jī)制一、目的： 用于規(guī)范病歷書寫質(zhì)量評估工作，提高病歷書寫 質(zhì)量，從而提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。二、評估標(biāo)準(zhǔn)的制定原則：（一）維護(hù)病歷作為法律憑證的誠信和嚴(yán)肅性，確保法律、法規(guī) 及衛(wèi)生行政管理部門有關(guān)規(guī)定的落實(shí)。（二）突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。（三）符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序， 具有 可操作性。三、操作程序：（一）醫(yī)療記錄設(shè)百分制進(jìn)行評價(jià)。（二）用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時(shí)， 按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存 在的缺陷和問題，不進(jìn)行評分。（三）用于病歷終末質(zhì)量評估時(shí)：1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列 項(xiàng)目之一者，為不合格病歷

2、，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。2、選合格病歷按照評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。3、對每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過 本書寫項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值 50 分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高 應(yīng)為 50 分，不得超過該分?jǐn)?shù)。4、總分值為100分，身5分為合格病歷；V 75分為不合格病歷。 90分以上為甲級(jí)病歷；89 75分為乙級(jí)病歷；75分以下為丙級(jí)病 歷。四、各項(xiàng)說明：（一）單項(xiàng)否決： 將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明 確要求的內(nèi)容為新時(shí)期否決的項(xiàng)目， 也是病歷書寫的最基本要求， 各 級(jí)醫(yī)師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對

3、行業(yè)內(nèi)部的管理。 實(shí)際情況中， 病歷中可能出現(xiàn)類似單項(xiàng)否決的其他 問題，而此評分表完全可能未涉及， 評審專家有權(quán)決定是否作為單項(xiàng) 否決處罰。第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁） 系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在病人出院前由住院 醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。第二條血型書寫錯(cuò)誤 住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁 血型一欄中，不得有誤。第三條無入院記錄 入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè) 人史、家族史，體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。 須在患者入院 24 小時(shí)內(nèi)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成入院記錄應(yīng)由具

4、有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師如住院醫(yī)師書寫等， 大、中專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫入院記錄。 而 且入院記錄必須要有本院醫(yī)師審核簽名。第四條 首次病程記錄未在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成，超過此時(shí)限醫(yī)師 未完成病歷書寫應(yīng)為不合格病歷。第五條無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主 （副）主任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的 疑難（危重）病例討論記錄。第六條搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見搶救記錄中需詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救 的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還

5、須記錄搶救、治療意見。第七條無特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī) 用材料設(shè)備、假體）特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果 和危險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。5、當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫知情同意書。如無 相關(guān)的知情同意書可將告知內(nèi)容、 形勢在病程記錄中記錄， 并讓病人 或其委托代理人簽名。第八條 特殊檢查、治療同意書無患者 /家屬及醫(yī)師簽字 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者 本人簽署同意書。

6、患者不具備完成民事行為能力時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代 理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說 明情況的， 應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字， 沒有近親屬或近親屬無法簽 署同意書，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、 關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下， 可由醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù) 責(zé)人簽字。第九條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄 因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師 主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)科備案。第十條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī) 師簽名確認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或 授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，

7、方可實(shí)施。并在醫(yī)務(wù)科備案。第十一條無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字為患者進(jìn)行麻醉前應(yīng)由患者 /家屬簽署麻醉同意書，須患者 /家 屬、醫(yī)師簽字其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第十二條無麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用麻醉記 錄單記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉 記錄。第十三條 無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師 簽字為患者實(shí)施手術(shù)前應(yīng)由患者 /家屬簽署手術(shù)同意書，須患者 /家 屬、醫(yī)師簽字，其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第十四條無手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā) 現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)

8、另頁書寫。第十五條手術(shù)記錄未在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。 特殊情況 下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者簽名。第十六條無死亡搶救記錄 死亡搶救記錄是指患者臨床終前的搶救記錄，如患者或家屬放 棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級(jí)醫(yī)師 意見詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。第十七條未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字 患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在 患者死亡后 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對于尸 解的意見并由死者直系的親屬簽字，放棄尸解也需簽字。第十八條缺出院（死亡）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者

9、此次住院期間診療情況的總結(jié)， 內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出 院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的 記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死 亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。第十九條未按時(shí)完成出院（死亡）記錄。患者出院（死亡）記錄應(yīng)在患者出院（死亡） 24 小時(shí)內(nèi)完成。第二十條缺住院期間對診斷、 治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào) 告住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類、粘貼， 其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、 對治療有價(jià) 值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。第二十一條輸血缺血型鑒定或交叉配血結(jié)果報(bào)告 第二十二條病歷中摹仿或替他人簽名 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各 項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、 患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署， 不得 由他人摹仿代替簽字。第二十三條缺少整頁病歷記錄造