工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表Word版

1、工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表單位名稱（蓋章）： 編號：姓 名性 別年 齡醫(yī)保號身份證號碼聯系人地址及電話工傷時間傷殘部位工傷類別病史及治療經 過協議醫(yī)療機構意見診斷： 治療意見：（定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） 醫(yī)師： 科主任： 年 月 日勞動能力鑒定結論 （單位蓋章） 經辦人： 年 月 日社保經辦機構意見 該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結論為 ，同意按工傷部位對癥 治療 天。 （單位蓋章） 經辦人： 負責人： 年 月 日備 注填表說明：此表一式三份，由單位、申請人申請舊傷復發(fā)治療時填寫。病史及治療經過一欄填寫首次診斷的時間、經治療的醫(yī)療機構名稱及“工傷認定通知書”中的受傷時間、受傷經過、受傷部位。工傷職工輔助器

2、具配置申請表姓 名性 別年 齡醫(yī)保號身份證號碼聯系人地址及電話工傷時間認定時間傷殘部位傷殘等級工傷類別是否首次安裝協議醫(yī)療機構意見 目前殘情： 建議安裝何種輔助器具：（定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） 醫(yī)師： 經辦人： 年 月 日勞動能力鑒定結論 （單位蓋章） 經辦人： 年 月 日工傷保險經辦機構意見 同意按 規(guī)定，配置 ，限額為 ，使用年限為 年。 （單位蓋章） 經辦人： 負責人： 年 月 日備 注單位名稱（蓋章）： 編號：填表說明：此表一式三份，由單位、申請人申請配置輔助器具時填寫。工傷保險轉診轉院申請表單位： 編號姓 名性 別年 齡醫(yī)保號身份證號 碼聯系人地址及電話工傷時間認定時間及文號傷殘部位協議

3、醫(yī)療機構意見病史、診斷及治療經過：轉診轉院原因：建議轉往何院： （定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） 主治醫(yī)師： 科主任： 主管院長： 年 月 日用人單位意 見 （單位蓋章） 經辦人： 負責人： 年 月 日工傷保險經辦機構意 見 該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結論為 ，同意轉往 醫(yī)院工傷部位對癥 治療。 （單位蓋章） 經辦人： 負責人： 年 月 日備 注注：1、此表一式二份，用人單位和經辦機構各一份； 2、附會診單、檢查報告單（復印件）平頂山市工傷保險長期待遇調整表單位名稱（章） 單位編碼：姓 名性別身份證號醫(yī)保號工傷(亡)時 間在職或退休工傷或職業(yè)病鑒定時間傷殘級別護理等級首次核定時 間首次核定金 額調整次數長期

4、待遇項 目調整前金額（元）本次增加金 額調整后金額（元）傷殘津貼護理費供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金備 注 核定意見1、調整原因： 2、調整方式：1）定額調整 2）比例調整 3、調整時間： 年 月 日 4、辦理時間： 經辦人： （經辦機構蓋章）注：本表一式兩份，單位、經辦機構各存一份。工傷職工康復申請表單位名稱（蓋章）： 編號： 姓 名性 別年 齡醫(yī)保號身份證號碼聯系人地址及電話工傷時間傷殘部位 用人單位 填寫病史及治療經 過 協議醫(yī)療機構意見 目前傷情： 康復意見：（單位蓋章） 醫(yī)師： 科主任： 年 月 日用人單位意 見 （單位蓋章） 經辦人： 年 月 日社保機構意

5、 見 該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結論為 ，同意按工傷部位對癥 康復治療 天。（單位蓋章）經辦人： 負責人： 年 月 日備 注填表說明：此表一式兩份，由單位、申請人申請工傷康復治療時填寫。協議醫(yī)療機構意見欄應注明康復的理由及康復機構的名稱。平頂山市工傷職工醫(yī)療費、勞動能力鑒定費、住院伙食補助費、交通住宿費申報表申報單位（蓋章）： 編號：姓 名性別年齡身份證號醫(yī)保號工傷時間 工傷認定書文號就診醫(yī)院工傷部位轉診醫(yī)院診斷結果待遇項1、工傷醫(yī)療費治療時間：從 年 月 日至 年 月 日 共 天 目住院費手術費護理費藥品費輸血費其 它檢查費化驗費合計金額治療費放射費單據張數2、交通費交通工具單據張數3、住宿費住

6、宿天數單據張數4、勞動能力鑒定費鑒定次數5、住院伙食補助費住院天數6、輔助器具配置費發(fā)生金額限額工傷保險經辦機構意見經審核，以上第1項醫(yī)療費發(fā)生 元，審核扣款 元，支付 元。以上第2項交通費支付 元，審核扣款 元，支付 元。以上第3項住宿費支付 元。審核扣款 元，支付 元。以上第4項勞動能力鑒定費支付 元。以上第5項住院伙食補助費支付 元。以上第6項住院伙食補助費支付 元。合計支付 元金額（大寫） 萬 仟 佰 拾 元 角 負責人： 經辦人： 年 月 日主管領導： 填表人： 年 月 日說明：1、本表一式兩份，單位、工傷經辦機構各存一份。 2、申報工傷醫(yī)療費及住院伙食補助費需提供工傷認定證件；診斷

7、證明；出院證；醫(yī)療費報銷單據及費用清單及處方（要按日期先后順序粘貼整齊）；住院病歷；工傷保險經辦機構的有關原始批件。 3、申報勞動能力鑒定費需提供勞動能力鑒定費原始發(fā)票及勞動能力鑒定結論。 4、申報交通費、住宿費需提供交通住宿費原始發(fā)票并要粘貼整齊。平頂山市工傷保險待遇核定表姓名性別身份證號醫(yī)保號工傷（亡）時 間鑒定時間傷殘級別護理等級在職或退 休工傷或職業(yè)病退休時間退休工資傷 殘 待 遇1、一次性傷殘補助金 本人工資 × 月 元2、傷 殘 津 貼3、生 活 護 理 費本人工資 × 元統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資 × 元補差4、一次性工傷醫(yī)療補助金（解除或終止勞動關系）工 亡 待 遇喪葬補助金一次性工亡補助金合計 統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資× 月 元× 元 元供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬姓 名性別出生年月與死者關 系戶口所在地月補助金額本人工資 × 元本人工資 × 元本人工資 × 元本人工資 × 元本人工資 × 元 注：供養(yǎng)親屬撫恤金之和不高于工亡職工生前本人工資合計單位意見 （蓋章）經辦人： 年 月 日核定機關 （蓋章）經辦人：