工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表Word版

1、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表單位名稱（蓋章）： 編號(hào)：姓 名性 別年 齡醫(yī)保號(hào)身份證號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位工傷類別病史及治療經(jīng) 過協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見診斷： 治療意見：（定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） 醫(yī)師： 科主任： 年 月 日勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 年 月 日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見 該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為 ，同意按工傷部位對(duì)癥 治療 天。 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日備 注填表說明：此表一式三份，由單位、申請(qǐng)人申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)治療時(shí)填寫。病史及治療經(jīng)過一欄填寫首次診斷的時(shí)間、經(jīng)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及“工傷認(rèn)定通知書”中的受傷時(shí)間、受傷經(jīng)過、受傷部位。工傷職工輔助器

2、具配置申請(qǐng)表姓 名性 別年 齡醫(yī)保號(hào)身份證號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間認(rèn)定時(shí)間傷殘部位傷殘等級(jí)工傷類別是否首次安裝協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見 目前殘情： 建議安裝何種輔助器具：（定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） 醫(yī)師： 經(jīng)辦人： 年 月 日勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 年 月 日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見 同意按 規(guī)定，配置 ，限額為 ，使用年限為 年。 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日備 注單位名稱（蓋章）： 編號(hào)：填表說明：此表一式三份，由單位、申請(qǐng)人申請(qǐng)配置輔助器具時(shí)填寫。工傷保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表單位： 編號(hào)姓 名性 別年 齡醫(yī)保號(hào)身份證號(hào) 碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間認(rèn)定時(shí)間及文號(hào)傷殘部位協(xié)議

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見病史、診斷及治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原因：建議轉(zhuǎn)往何院： （定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） 主治醫(yī)師： 科主任： 主管院長(zhǎng)： 年 月 日用人單位意 見 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意 見 該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為 ，同意轉(zhuǎn)往 醫(yī)院工傷部位對(duì)癥 治療。 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日備 注注：1、此表一式二份，用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份； 2、附會(huì)診單、檢查報(bào)告單（復(fù)印件）平頂山市工傷保險(xiǎn)長(zhǎng)期待遇調(diào)整表單位名稱（章） 單位編碼：姓 名性別身份證號(hào)醫(yī)保號(hào)工傷(亡)時(shí) 間在職或退休工傷或職業(yè)病鑒定時(shí)間傷殘級(jí)別護(hù)理等級(jí)首次核定時(shí) 間首次核定金 額調(diào)整次數(shù)長(zhǎng)期

4、待遇項(xiàng) 目調(diào)整前金額（元）本次增加金 額調(diào)整后金額（元）傷殘津貼護(hù)理費(fèi)供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金備 注 核定意見1、調(diào)整原因： 2、調(diào)整方式：1）定額調(diào)整 2）比例調(diào)整 3、調(diào)整時(shí)間： 年 月 日 4、辦理時(shí)間： 經(jīng)辦人： （經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章）注：本表一式兩份，單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表單位名稱（蓋章）： 編號(hào)： 姓 名性 別年 齡醫(yī)保號(hào)身份證號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位 用人單位 填寫病史及治療經(jīng) 過 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見 目前傷情： 康復(fù)意見：（單位蓋章） 醫(yī)師： 科主任： 年 月 日用人單位意 見 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 年 月 日社保機(jī)構(gòu)意

5、 見 該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為 ，同意按工傷部位對(duì)癥 康復(fù)治療 天。（單位蓋章）經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日備 注填表說明：此表一式兩份，由單位、申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷康復(fù)治療時(shí)填寫。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見欄應(yīng)注明康復(fù)的理由及康復(fù)機(jī)構(gòu)的名稱。平頂山市工傷職工醫(yī)療費(fèi)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通住宿費(fèi)申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章）： 編號(hào)：姓 名性別年齡身份證號(hào)醫(yī)保號(hào)工傷時(shí)間 工傷認(rèn)定書文號(hào)就診醫(yī)院工傷部位轉(zhuǎn)診醫(yī)院診斷結(jié)果待遇項(xiàng)1、工傷醫(yī)療費(fèi)治療時(shí)間：從 年 月 日至 年 月 日 共 天 目住院費(fèi)手術(shù)費(fèi)護(hù)理費(fèi)藥品費(fèi)輸血費(fèi)其 它檢查費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)合計(jì)金額治療費(fèi)放射費(fèi)單據(jù)張數(shù)2、交通費(fèi)交通工具單據(jù)張數(shù)3、住宿費(fèi)住

6、宿天數(shù)單據(jù)張數(shù)4、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)鑒定次數(shù)5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院天數(shù)6、輔助器具配置費(fèi)發(fā)生金額限額工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見經(jīng)審核，以上第1項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)發(fā)生 元，審核扣款 元，支付 元。以上第2項(xiàng)交通費(fèi)支付 元，審核扣款 元，支付 元。以上第3項(xiàng)住宿費(fèi)支付 元。審核扣款 元，支付 元。以上第4項(xiàng)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)支付 元。以上第5項(xiàng)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)支付 元。以上第6項(xiàng)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)支付 元。合計(jì)支付 元金額（大寫） 萬 仟 佰 拾 元 角 負(fù)責(zé)人： 經(jīng)辦人： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)： 填表人： 年 月 日說明：1、本表一式兩份，單位、工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。 2、申報(bào)工傷醫(yī)療費(fèi)及住院伙食補(bǔ)助費(fèi)需提供工傷認(rèn)定證件；診斷

7、證明；出院證；醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單據(jù)及費(fèi)用清單及處方（要按日期先后順序粘貼整齊）；住院病歷；工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)原始批件。 3、申報(bào)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)需提供勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)原始發(fā)票及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。 4、申報(bào)交通費(fèi)、住宿費(fèi)需提供交通住宿費(fèi)原始發(fā)票并要粘貼整齊。平頂山市工傷保險(xiǎn)待遇核定表姓名性別身份證號(hào)醫(yī)保號(hào)工傷（亡）時(shí) 間鑒定時(shí)間傷殘級(jí)別護(hù)理等級(jí)在職或退 休工傷或職業(yè)病退休時(shí)間退休工資傷 殘 待 遇1、一次性傷殘補(bǔ)助金 本人工資 × 月 元2、傷 殘 津 貼3、生 活 護(hù) 理 費(fèi)本人工資 × 元統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資 × 元補(bǔ)差4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金（解除或終止勞動(dòng)關(guān)系）工 亡 待 遇喪葬補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金合計(jì) 統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資× 月 元× 元 元供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬姓 名性別出生年月與死者關(guān) 系戶口所在地月補(bǔ)助金額本人工資 × 元本人工資 × 元本人工資 × 元本人工資 × 元本人工資 × 元 注：供養(yǎng)親屬撫恤金之和不高于工亡職工生前本人工資合計(jì)單位意見 （蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日核定機(jī)關(guān) （蓋章）經(jīng)辦人：