肺癌的放射治療ppt課件

1、1 肺癌的放射治療肺癌的放射治療 2 全世界肺癌發(fā)病率及死亡率均在快速增長全世界肺癌發(fā)病率及死亡率均在快速增長. 我國城市肺癌發(fā)病率和死亡率均占惡性腫瘤我國城市肺癌發(fā)病率和死亡率均占惡性腫瘤之首位之首位. 中國中國90年代初肺癌死亡率年代初肺癌死亡率17.5/10萬萬(占第占第3位位). 江西江西90年代初肺癌死亡率年代初肺癌死亡率9.51/10萬萬(占第占第3位位). 美國美國2008年確診肺癌年確診肺癌215,020例例,當(dāng)年死亡當(dāng)年死亡161,840例例. 肺癌確診后肺癌確診后5年生存率年生存率15%. 在肺癌的病程中約在肺癌的病程中約60%以上患者需要接受放以上患者需要接受放射治療射治

2、療.3 肺癌放療適應(yīng)癥肺癌放療適應(yīng)癥 (1) 一一.早期肺癌的根治性放射治療早期肺癌的根治性放射治療. /期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌(約占約占20-30%),首選手術(shù)首選手術(shù)治療治療,5年生存可達(dá)年生存可達(dá)55%(期期)和和33%(期期).因因有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；高齡有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；高齡,心肺功能儲備不足心肺功能儲備不足;或患者拒絕手術(shù)或患者拒絕手術(shù).選擇根治性放射治療被認(rèn)為是選擇根治性放射治療被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療. 根治性放療結(jié)果根治性放療結(jié)果: CR33-61%,5年生存率年生存率期期30%, 期期25%.4 肺癌放療適應(yīng)癥肺癌放療適應(yīng)癥 (2) 二二. 非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助放射治療

3、非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助放射治療. 1. A/B期期. 術(shù)后切緣陽性者首選再手術(shù)術(shù)后切緣陽性者首選再手術(shù),若若不手術(shù)者不手術(shù)者,必須行化放療必須行化放療. 2. A/B期期. 術(shù)后切緣陰性術(shù)后切緣陰性,有不良因素者有不良因素者(縱縱隔淋巴結(jié)清掃不充分隔淋巴結(jié)清掃不充分;包膜外侵包膜外侵;多個肺門淋巴多個肺門淋巴結(jié)陽性和腫瘤靠近切緣結(jié)陽性和腫瘤靠近切緣)應(yīng)作術(shù)后化放療應(yīng)作術(shù)后化放療.切緣切緣陽性亦應(yīng)行術(shù)后化放療陽性亦應(yīng)行術(shù)后化放療. 3. A(N2). 術(shù)后切緣陰性術(shù)后切緣陰性化療化療+縱隔放療縱隔放療. 術(shù)后切緣陽性術(shù)后切緣陽性化放療化放療. 5 肺癌放療適應(yīng)癥肺癌放療適應(yīng)癥 (3) 4. B期期

4、(可切除可切除). 爭取手術(shù)、或新化或同爭取手術(shù)、或新化或同步化放療步化放療再考慮手術(shù)再考慮手術(shù). 5. B期期(不可切除不可切除). 同步化放療同步化放療. 6. 期期. 對孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可作局部放療對孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可作局部放療. 7. 非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌(腺癌腺癌)經(jīng)治療后獲經(jīng)治療后獲CR、PR者可者可選擇性全腦預(yù)防放射選擇性全腦預(yù)防放射.6 肺癌放療適應(yīng)癥肺癌放療適應(yīng)癥 (4) 三三. 肺上溝瘤放射治療肺上溝瘤放射治療. 1. 可切除的肺上溝瘤可切除的肺上溝瘤術(shù)前同步化放療術(shù)前同步化放療. 2. 接近可切除的肺上溝瘤接近可切除的肺上溝瘤術(shù)前同步化放術(shù)前同步化放療療.若仍不可切除若仍

5、不可切除改為根治性放療改為根治性放療. 3. 不可切除的肺上溝瘤不可切除的肺上溝瘤根治性同步放化根治性同步放化療療.7 肺癌放療適應(yīng)癥肺癌放療適應(yīng)癥 (5) 四四. 小細(xì)胞肺癌的放射治療小細(xì)胞肺癌的放射治療. 1. 局限期局限期聯(lián)合化療聯(lián)合化療+同期放療同期放療. 2. 廣泛期廣泛期聯(lián)合化療聯(lián)合化療.若有癥狀可行對癥放若有癥狀可行對癥放 療療.如上腔靜脈壓迫、脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移疼痛如上腔靜脈壓迫、脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移疼痛 腦轉(zhuǎn)移等腦轉(zhuǎn)移等. 3. 小細(xì)胞肺癌治療后獲小細(xì)胞肺癌治療后獲CR、PR者者,可考慮可考慮 行預(yù)防性全腦放射行預(yù)防性全腦放射(PCI). 8 肺癌放療適應(yīng)癥肺癌放療適應(yīng)癥 (6)

6、五五. 晚期肺癌的放射治療晚期肺癌的放射治療. 1. 晚期肺癌對原灶姑息性放射治療晚期肺癌對原灶姑息性放射治療. 2. 晚期肺癌對癥放療晚期肺癌對癥放療: 疼痛、咯血、聲嘶、疼痛、咯血、聲嘶、肺不張或呼吸困難、進(jìn)食困難、癌性胸水等肺不張或呼吸困難、進(jìn)食困難、癌性胸水等. 3. 上腔靜脈壓迫綜合征上腔靜脈壓迫綜合征. 4. 腦轉(zhuǎn)移的放射治療腦轉(zhuǎn)移的放射治療. 5. 脊髓壓迫脊髓壓迫.9非小細(xì)胞肺癌的放療原則非小細(xì)胞肺癌的放療原則(1)1. 對/期NSCLC可用放療化療爭取根治,對N0周圍型單病灶5cm者可考慮用立體定向放射(SBRT)技木照射.2. 對根治性RT者,盡量避免中斷治療和減低照射劑量

7、,除非出現(xiàn)3度食管炎和血液毒.也應(yīng)嚴(yán)密觀察和防治毒性反應(yīng). 3. 如切緣(-),N+,術(shù)后應(yīng)先化療后RT;切緣(+),應(yīng)同期化放療;切緣靠近腫瘤,和/或縱隔淋巴受累,應(yīng)先RT后化療.4. 放療計劃應(yīng)基于與放療體位相同的CT圖像,對診斷或CT摸擬應(yīng)靜脈造影,以利勾畫靶區(qū)和正常組織,當(dāng)有肺不張時,建議用PET/CT掃描10非小細(xì)胞肺癌的放療原則非小細(xì)胞肺癌的放療原則(2)5. 準(zhǔn)備用誘導(dǎo)化療者,應(yīng)在化療前取得基線CT圖像,如有可能,開始的放療野應(yīng)包括化療前腫瘤體積.待縮野加光時包括化療后腫瘤體積.而對肺功能差,或腫瘤太大者,開始RT可只包化療后的腫瘤體積,以防過大肺毒性.6. 3D-CRT和IMR

8、T是當(dāng)今最先進(jìn)的RT技術(shù),用3D-CRT技術(shù)治療肺癌,有必要評估肺、食管、心臟和脊髓的DVH,使正常組織毒性最小化.若有可能應(yīng)用呼吸控制技術(shù),如4DCT和呼吸門控技術(shù).7. 常選4-10MVx線照射,若縱隔腫塊大或胸前后徑超20cm,也可用15或18MVx線,避免過度照射正常組織.8. 高劑量侵犯野而不照淋巴區(qū)的照射方式,巳顯示出治療毒性少,生存好,淋巴復(fù)發(fā)低.11 小細(xì)胞肺癌的放療原則小細(xì)胞肺癌的放療原則1. 總劑量總劑量45Gy, 1.5Gy,2次次/天天;或或60-70Gy/1.8-2.0GyF.2. 開始化療開始化療1-2周期周期(1類類).3. 放療靶體積應(yīng)當(dāng)在放療時經(jīng)放療靶體積應(yīng)當(dāng)

9、在放療時經(jīng)CT掃描確定掃描確定,而化而化療前療前CT掃描獲取原灶和受侵淋巴結(jié)也應(yīng)包括掃描獲取原灶和受侵淋巴結(jié)也應(yīng)包括在放療野內(nèi)在放療野內(nèi).4. 對適合的病人對適合的病人,同期化放療比序貫治療更好同期化放療比序貫治療更好(1類類).5. 若可能若可能,應(yīng)采用應(yīng)采用3D-CRT技術(shù)進(jìn)行放療技術(shù)進(jìn)行放療.6. PCI劑量劑量 用用25Gy/10F/12d.12 NSCLC放療推薦劑量放療推薦劑量治療類型治療類型 總劑量總劑量 分割劑量分割劑量 術(shù)前放療術(shù)前放療 45-50Gy 1.8-2Gy/次次 術(shù)后放療術(shù)后放療 切緣切緣(-) 50Gy 1.8-2Gy/次次 包膜外侵或邊緣包膜外侵或邊緣 顯微鏡

10、下顯微鏡下(+) 54-60Gy 1.8-2Gy/次次 肉眼腫瘤殘留肉眼腫瘤殘留 74Gy (卡鉑卡鉑+泰素為主泰素為主)13 推薦正常組織劑量推薦正常組織劑量-體積參數(shù)體積參數(shù)組織組織 劑量體積限制劑量體積限制 單純單純RT 化療化療/放療放療 化療化療/放療放療/手術(shù)手術(shù)脊髓脊髓 50Gy 45Gy 45Gy肺肺 20Gy(40%) 20Gy(35%) V2020% V1530% V1040% 心臟心臟 V40100% V4050% V4050% V5050% 食管食管 V6050% V5550% 肝肝 V3040% 腎腎 雙腎受照射時,V2050%,若一側(cè)無功能時,V2025%.14NS

11、CLC同期化放療研究同期化放療研究(1) 山東省腫瘤醫(yī)院山東省腫瘤醫(yī)院 1997.10-2001.11,NSCLC,200例入組例入組(IFI/化化療療;ENT/化療化療),同期化療同期化療EP方案方案:VP-16 75mg/m, D1-5;DDP 25mg/m2,d1-3.q3w4-6. 在第在第2周期化療后開始周期化療后開始RT.第第1周期化療后作周期化療后作CT模擬定位模擬定位,CT掃掃描范圍描范圍:上起環(huán)狀軟骨上起環(huán)狀軟骨,下至第下至第2腰椎水平腰椎水平,5mm/層層.加靜脈造影劑加靜脈造影劑. IFI(侵犯野放射侵犯野放射): CT示腫瘤和腫大淋巴結(jié)示腫瘤和腫大淋巴結(jié)(1cm)為為G

12、TV,PTV為為GTV外擴(kuò)外擴(kuò)1-2cm,縱隔淋巴外擴(kuò)縱隔淋巴外擴(kuò)5mm. 總量總量68-74Gy/1.8-2GyF/7-9w. ENI(可選擇淋巴照射可選擇淋巴照射): 包上述包上述GTV,同側(cè)肺門同側(cè)肺門,縱隔縱隔(上起鎖骨頭上起鎖骨頭下緣下緣,通過隆突通過隆突,下達(dá)下達(dá)5-8cm),同時同時,上縱隔受侵者加照鎖上區(qū)上縱隔受侵者加照鎖上區(qū).PTV處處方量先給方量先給44Gy,再作再作CT,對殘瘤區(qū)加量對殘瘤區(qū)加量16-20Gy. 總量總量60-64Gy/ 1.8-2GyF/6-7.5w.15 NSCLC同期化放療研究同期化放療研究(2)隨機(jī)研究結(jié)果隨機(jī)研究結(jié)果:效果效果 IFI組組 ENI

13、組組 P值值 例數(shù)例數(shù) 100 100ORR 90% 79% 0.0325年局控率年局控率 51% 36% 0.032生存率生存率 1年年 69.9% 60.4% NS 2年年 39.4% 25.4% 0.048 5年年 25.1% 18.3% NS放射性肺炎放射性肺炎 17% 29% 0.044放射性食管炎,放射性心包炎, 骨髓抑制等兩組無差異. 16 NSCLC同期化放療研究同期化放療研究(3) 3D-CRT質(zhì)量評估質(zhì)量評估: 1. 90%等劑量體積復(fù)蓋整個等劑量體積復(fù)蓋整個PTV. 2. PTV內(nèi)劑量差異限制在處方劑量的內(nèi)劑量差異限制在處方劑量的7% -5%. 3. 脊髓最大劑量不超過脊

14、髓最大劑量不超過45Gy. 接受接受45Gy心臟體積小于心臟體積的心臟體積小于心臟體積的2/3. 4. 剩余肺剩余肺(全肺全肺-PTV肺肺)V20要盡可能低要盡可能低,要求要求 35%. -Shuanghu Yuan,et al. Am J Clin Oncol 2007,30:239-244.17 早期早期NSCLC根治性放射治療根治性放射治療1. 采用采用3D-CRT或或IMRT技術(shù)照射技術(shù)照射.2. 總劑量總劑量60Gy,1.8-2Gy/次次.爭取爭取65-70Gy.3. 照射范圍照射范圍. 可見腫瘤和陽性淋巴結(jié)可見腫瘤和陽性淋巴結(jié),同側(cè)肺門同側(cè)肺門,縱隔照射縱隔照射.對側(cè)肺門可不包入靶

15、區(qū)照射對側(cè)肺門可不包入靶區(qū)照射.根據(jù)病根據(jù)病情實(shí)施個體化治療情實(shí)施個體化治療.選擇性選擇性ENI(選擇性淋結(jié)放選擇性淋結(jié)放射射).4. 靶區(qū)定義靶區(qū)定義. 1. GTV: 影像學(xué)顯示可見腫瘤和轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)顯示可見腫瘤和轉(zhuǎn)移灶.CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑顯示縱隔淋巴結(jié)短徑10mm作為陽性作為陽性.18 早期早期NSCLC根治性放射治療根治性放射治療2. CTV: 根據(jù)腺癌外浸8mm,鱗癌外浸6mm的推論,在GTV外放8mm作為CTV邊界,中心性肺癌近主支氣管處應(yīng)外放1.5cm.沒有外浸證據(jù)時,CTV不應(yīng)包胸壁或椎體. 多數(shù)人主張不做預(yù)防性淋巴結(jié)照射,但在下列情況下,采用持定區(qū)域預(yù)防照射持定區(qū)域預(yù)防照

16、射: 1). 對右中下葉或左舌葉病變,如縱隔淋巴結(jié)受侵,隆突下淋巴結(jié)應(yīng)包在CTV中. 2). 對左上葉病變,如縱隔淋巴結(jié),隆突下淋巴結(jié)受侵,主動脈窗淋巴結(jié)應(yīng)包在CTV中.19 早期早期NSCLC根治性放射治療根治性放射治療3).如縱隔淋巴結(jié),隆突下淋巴結(jié)受侵.同側(cè)肺門應(yīng)包在CTV中.3. PTV: 在CTV外放8-10mm為PTV,下葉病變比上葉外放要大.頭足動度6.6mm,前后2.6mm,側(cè)方移動度1.4mm.4. 肺照射劑量肺照射劑量-體積限制體積限制: 單肺單肺: V3040%; V4030%. 全肺全肺: V2025-35%; V3018%.20 局部晚期局部晚期NSCLC的放化療的放

17、化療(1)1. 同期放化療同期放化療對局部晚期NSCLC巳成為臨床治療模式. PE/RTD已成為標(biāo)準(zhǔn)治療選擇已成為標(biāo)準(zhǔn)治療選擇: DDP 50mg/m2,d1,8,29,36;VP-16 50mg/m2,d1-5,29-33.于放療第1天開始化療,RT: 61Gy,1.8-2Gy/次.RT后泰素蒂75-100mg/m2,d1.q3w3.方案 MST 3年OS 4年OS 5年OSPE/RTD 26月 40% 29% 29%PE/RTPE 15月 17% 17% 17%21局部晚期局部晚期NSCLC的放化療的放化療(2)2. 序貫化放療序貫化放療. 對腫塊大,一般情況差,開始不宜行同期放化者,可先

18、用化療,適當(dāng)時再RT.治療方式治療方式 MST 2年年OS 3年年OS 5年年OS化療RT 461天 36% 29% 9.7%單純化療 447天 9% 3.1% 3.1% 化療化療RT組效果明顯優(yōu)于單化療組組效果明顯優(yōu)于單化療組.22局部晚期局部晚期NSCLC的放化療的放化療(3)3. 可手術(shù)可手術(shù)期期(N2)NSCLC綜合治療綜合治療. 同期放化療同期放化療手術(shù)模式手術(shù)模式(三聯(lián)模式三聯(lián)模式)結(jié)論結(jié)論: 1. 加手術(shù)組5年P(guān)FS22%,mPFS 12.8月(不手術(shù)組分別為11%和10.5月.P=0.008). 2. 手術(shù)后病理pN0預(yù)后好. 3. 加手術(shù)組5年生存有提高趨勢(27.2%對 2

19、0.3%). 4. 對手術(shù)行全肺切除者不宜用本法！23 NSCLC術(shù)后放射治療術(shù)后放射治療(1)1. 、期期NSCLC根治術(shù)后不提倡做根治術(shù)后不提倡做RT.2. 對對N1,N2作術(shù)后作術(shù)后RT可降低局部復(fù)發(fā)率可降低局部復(fù)發(fā)率,但遠(yuǎn)但遠(yuǎn)期生存沒有明顯差異期生存沒有明顯差異.治療方式治療方式 例數(shù)例數(shù) 局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率 5年生存率年生存率 S 162 33.2% 40.2% S+RT 134 12.7% 42.9% P值 0.01 0.5624 NSCLC術(shù)后放射治療術(shù)后放射治療(2)3. 術(shù)后術(shù)后RT指征指征: 1. 術(shù)后腫瘤殘瘤術(shù)后腫瘤殘瘤. 2. N2(同側(cè)縱隔和同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴

20、結(jié)轉(zhuǎn)移或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移); T3-4N1期期(N1-支氣管周圍或同側(cè)肺門淋巴支氣管周圍或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)轉(zhuǎn)移,包括直接侵犯包括直接侵犯).4. 照射技術(shù)和劑量照射技術(shù)和劑量: 1. 采用采用3D-CRT技術(shù)技術(shù). 2. DT60Gy.25 期期NSCLC根治術(shù)后根治術(shù)后RT？意大利意大利2002年對年對期期NSCLC根治術(shù)后根治術(shù)后RT.照射范圍照射范圍: 支氣管殘端和同側(cè)肺門.同側(cè)縱隔受量在90%等劑量線內(nèi).照射劑量照射劑量50Gy,1.8Gy/次.平均照射面積照射面積50cm2.結(jié)果結(jié)果:治療方式治療方式 局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率 5年年DFS 5年年OS S 23% 60% 58% S+RT 2.2% 71% 67% P值 0.001 0.039 0.04826 SCLC放射治療放射治療1. 條件許可條件許可,放射治療應(yīng)盡早進(jìn)入放射治療應(yīng)盡早進(jìn)