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吐哈石油醫(yī)院重大及疑難手術(shù)申報審批表科室患者姓名性別男 女年齡床號住院號單位初步診斷擬行手術(shù)名稱擬行麻醉方法手術(shù)時間申請醫(yī)師病情簡介：擬行手術(shù)方案：科室主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科長意見簽名： 年 月 日業(yè)務(wù)院長意見簽名： 年 月 日備注：吐 哈 石 油 醫(yī) 院院 外 專 家 會 診 申 請 書 醫(yī)院：患者 性別 年齡 科室 床號 住院號 入院診斷： 我自愿申請院外專家來院對 我/ 患者進(jìn)行會診1、申請院外專家會診原因： （1）進(jìn)一步明確診斷； （2）來院治療、手術(shù)。2、申請專家： 醫(yī)院， 醫(yī)師，職稱 。3、我愿意承擔(dān)外請專家來院會診差旅費(fèi)、市內(nèi)交通費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。 申請人簽字： 時間： 年 月 日 時 分（患者家屬請寫明有效證件號碼） 科室意見： 主治醫(yī)師： 科主任： 時間： 年 月 日 時 分 醫(yī)務(wù)科意見： 科主任： 時間： 年 月 日 時 分 院長意見： 簽名： 時間： 年 月 日 時 分

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