重建鋼板內(nèi)固定治療肩胛骨骨折

1、重建鋼板內(nèi)固定治療肩胛骨骨折 【摘要】 探討以重建鋼板內(nèi)固定治療肩胛骨骨折的手術(shù)方法及臨床應(yīng)用效果。方法自2002年8月2006年11月，以重建鋼板通過外側(cè)緣入路行開放復(fù)位內(nèi)固定骨折手術(shù)治療肩胛骨骨折共18例，其中術(shù)前行骨折三維CT重建的有10例。結(jié)果所有病例均獲隨訪，骨折愈合時間812周，療效評定優(yōu)11例，良4例，中2例，差1例，優(yōu)良率83.3%。結(jié)論三維CT重建在肩胛骨骨折的診治中有指導(dǎo)性意義；在嚴(yán)格手術(shù)指征下，以重建鋼板內(nèi)固定治療肩胛骨骨折可獲滿意的臨床效果。 【關(guān)鍵詞】 重建鋼板 肩胛骨 骨折 內(nèi)固定Abstract：ObjectiveTo explore the operative

2、treatment and clinical result of scapula fracture by reconstruction plate internal fixation.MethodFrom August 2002 to November 2006 , 18 cases of scapula fracture were treated by open surgical operation with reconstruction plates through the straight incision along lateral border of the scapula. Ten

3、 cases were examined by threedimensional CT reconstruction before operations. ResultAll the patients were followed up. The fracture healing time lasted for 8-12 weeks. According to Hardegger evaluation, 11 cases showed excellent results, 4 good, 2 fair, 1 poor. The excellent result was 83.3%.Conclus

4、ionThreedimensional CT reconstruction is of guidable meaning in the diagnosis and treatment of scapula fracture. With strict operative guides, the reconstruction plate internal fixation for the operative treatment of scapula fracture could acquire the satisfactory clinical result.Key words：reconstru

5、ction plate;scapula;fracture； internal fixation; CT肩胛骨位置較深且肌肉附著較多，其發(fā)生骨折臨床上并不多見，文獻(xiàn)報道僅為0.4%1%1，大多數(shù)肩胛骨骨折并不需要手術(shù)治療。但隨著現(xiàn)代骨折高能量損傷的增加，肩胛骨骨折在臨床所見亦有增多趨勢，同時，CT的三維重建在肩胛骨骨折診治中的應(yīng)用也日益普及。對肩胛骨骨折的特征、損傷機(jī)制及骨折分類的認(rèn)識亦不斷提高，越來越多的作者認(rèn)為積極手術(shù)治療嚴(yán)重移位的肩胛骨骨折，有利于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)2,3。本院自2002年8月2006年11月以重建鋼板內(nèi)固定治療肩胛骨骨折共18例，效果尚好，報道如下。1 臨床資料1.1 一般

6、資料本組18例，男12例，女6例。1952歲，平均29.5歲，損傷原因：交通傷11例，墜落傷7例；左側(cè)8例，右側(cè)10例；骨折部位：肩胛體骨折12例，同時合并肩胛盂窩骨折1例，合并肩胛岡骨折1例，單純肩胛盂窩骨折2例，肩胛頸骨折4例。合并有鎖骨骨折3例，肋骨骨折并血?dú)庑亍⒎未靷挠?例，股骨或脛腓骨骨折的有3例。術(shù)前行骨折三維CT重建的有10例。18例均行骨折開放復(fù)位，以12塊重建鋼板、螺絲內(nèi)固定(圖13)。1.2 手術(shù)方法氣管內(nèi)麻后取45俯臥位，沿肩胛骨的外側(cè)緣直切口切開，顯露岡下肌和小圓肌，在其間隙鈍性剝離，即可暴露肩胛骨體部及頸部外側(cè)。有時需切斷附著肩胛岡的部分三角肌才能顯露肩胛頸部，顯露

7、體部時，可從肩胛骨外側(cè)緣向內(nèi)剝離岡下肌，剝離時應(yīng)注意腋神經(jīng)、橈神經(jīng)的走向，防止誤傷。如要更清晰地顯露肩胛盂和頸部，則需在岡下肌止點(diǎn)處切斷，翻向內(nèi)側(cè)即可。翻開此肌時要注意保護(hù)好由肩胛上切跡向后延伸的肩胛上神經(jīng)，剝離肩胛頸外緣時，應(yīng)注意勿損傷四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)和旋肱后動脈。暴露骨折端后，清除血腫、小的碎骨塊，行骨折復(fù)位后，取12塊重建鋼板塑形后上螺絲固定，反復(fù)各個方向活動肩關(guān)節(jié)，無異響及骨折穩(wěn)定，內(nèi)固定可靠后沖洗止血，放膠管引流，縫合各層。合并鎖骨或肋骨骨折并血?dú)庑亍⒎未靷?，先固定鎖骨或肋骨及行胸腔閉式引流后再處理肩胛骨骨折。術(shù)后行三角巾懸吊保護(hù)，傷口疼痛好轉(zhuǎn)即開始行擺臂鍛煉。2周后行主動功能鍛煉

8、或配合康復(fù)理療處理。圖1 肩胛體合并肩胛盂窩骨折 圖2 三維CT重建顯示骨折移位明顯 圖3 以2塊重建鋼板內(nèi)固定，術(shù)后3個月復(fù)查示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置正常。2 結(jié) 果所有病例術(shù)后隨訪324個月，骨折愈合時間為812周，未發(fā)現(xiàn)有骨折不愈合、內(nèi)固定松脫、斷裂，骨折再移位、血管神經(jīng)損傷的病例。按Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級；良：肩關(guān)節(jié)活動略受限，肩周輕度疼痛，外展肌力4級；可：肩關(guān)節(jié)活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級；差：肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌力2級。本組優(yōu)為11例， 良4例，中2例，差1例，優(yōu)良率83.3。3 討

9、論3.1 CT三維重建的價值X線檢查是骨折診斷的基本手段。但肩胛骨形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖部位重疊多，X線片顯然具有一定的局限性，往往難以對肩胛骨骨折有全面的認(rèn)識，而三維CT則彌補(bǔ)了X線的缺點(diǎn)。其三維重建所提供的立體圖像，能直觀、全面地顯示肩胛骨骨折的部位及程度，能多角度顯示骨折及其鄰近結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，可判斷骨折塊的數(shù)量、大小、形狀及其移位情況，能明確手術(shù)的適應(yīng)證，對決定手術(shù)方案、入路及內(nèi)固定材料的選擇和放置的位置提供可靠的依據(jù)。因而，三維CT重建的應(yīng)用對肩胛骨骨折的診治有很強(qiáng)的指導(dǎo)性意義，被認(rèn)為是肩胛骨骨折最佳的輔助影像學(xué)檢查手段5。本組術(shù)前行CT三維重建的病例，骨折的術(shù)中所見與術(shù)前判斷基本一致，

10、從而避免了手術(shù)的盲目性，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及縮短了手術(shù)時間，的確有一定的指導(dǎo)作用。3.2 手術(shù)入路的選擇傳統(tǒng)的Judet后入路是呈倒“L”型自肩峰后緣，沿肩胛岡和肩胛骨內(nèi)緣，呈弧形至肩胛骨下角， 自肩胛岡切斷三角肌后部，向外側(cè)牽開，顯露岡下肌和小圓肌，將岡下肌止點(diǎn)處切斷，翻向內(nèi)側(cè)，沿骨面剝離，則可暴露肩胛骨頸部、體部及肩胛岡。該入路的優(yōu)點(diǎn)是能較好地顯露任何類型的肩胛骨骨折，缺點(diǎn)是常需進(jìn)行廣泛的肌肉剝離，出血較多，有時還有可能損傷肩胛上神經(jīng)。解剖學(xué)研究顯示肩胛骨外側(cè)緣及頸部均有豐富的骨量，是放置內(nèi)固定物的重要部位6，因而作者認(rèn)為肩胛骨骨折手術(shù)入路的最終目的是要暴露肩胛骨外側(cè)緣及頸部，才能進(jìn)行有效的骨

11、折復(fù)位并行可靠的內(nèi)固定。故本組病例采用肩胛骨外側(cè)緣入路，作者認(rèn)為具有切口小、出血少，幾乎不用切斷三角肌，入路簡單，暴露、操作容易，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。此入路同樣可達(dá)到肩胛頸、體部骨折滿意的復(fù)位、內(nèi)固定及功能恢復(fù)，也是一個較好的選擇。3.3 內(nèi)固定材料的選擇能應(yīng)用于肩胛骨骨折治療的內(nèi)固定材料報道較多。除重建鋼板外，還有13管形鋼板、微型鋼板、克氏針、鋼絲、拉力螺釘，甚至是跟骨鋼板。相對而言，作者認(rèn)為重建鋼板具有優(yōu)勢， 原因是肩胛骨極不規(guī)則，位置較深且肌肉附著多，骨折發(fā)生不愈合率低。用于肩胛骨骨折的內(nèi)固定材料，應(yīng)與脊柱的內(nèi)固定材料一樣，要從永久性植入的角度考慮，而鈦質(zhì)的重建鋼板則具有此特

12、點(diǎn)，其除良好的生物相容性外，其易于塑形，能緊貼肩胛骨，螺絲釘間距小，并可從不同角度置入，能有效地固定骨折，使之穩(wěn)定，骨折愈合后若無不適并對肩關(guān)節(jié)功能無影響可不考慮拆除，因而是理想的肩胛骨骨折內(nèi)固定材料。3.4 關(guān)于手術(shù)的適應(yīng)證及意義多數(shù)肩胛骨骨折無需手術(shù)治療，輕度移位的穩(wěn)定骨折經(jīng)短期制動及功能鍛煉后即可獲得滿意療效，但移位嚴(yán)重及浮肩損傷應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)內(nèi)固定。由于肩胛骨不規(guī)則且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對于其骨折的手術(shù)指征，賈健8已作了詳盡的報道，該手術(shù)指征具有科學(xué)性，能準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床治療。對于本組病例，作者所考慮的手術(shù)適應(yīng)證為：(1)嚴(yán)重移位和不穩(wěn)定的肩胛盂、肩胛頸及肩胛體骨折，局部癥狀明顯且肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重活動障

13、礙者；(2)肩胛頸骨折合并鎖骨骨折即所謂“浮肩”損傷者；(3)合并肋骨骨折致血?dú)庑卣?，在處理肋骨骨折及行血?dú)庑亻]式引流時可同時手術(shù)固定肩胛骨骨折；(4)肩胛骨折明顯移位的影像學(xué)檢查，最好有三維CT重建。肩胛骨是肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，其發(fā)生嚴(yán)重移位的骨折，非手術(shù)治療肯定難以達(dá)到良好的復(fù)位，骨折端的不穩(wěn)定必然會致肩關(guān)節(jié)活動時疼痛，最終可造成肩胛骨畸形愈合、肩關(guān)節(jié)動力裝置失衡及其運(yùn)動支點(diǎn)改變等，并易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展活動和肩峰下疼痛等后遺癥。而對于交通或工業(yè)意外的傷者，大多年輕，其對骨折解剖復(fù)位及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求較高，往往并不在乎手術(shù)創(chuàng)傷，因而，肩胛骨骨折手術(shù)治療的意義就是復(fù)位及穩(wěn)定骨折，不僅僅是減

14、輕癥狀，患者心理上接受，更重要的是牢固的骨折內(nèi)固定，往往會有強(qiáng)烈的暗示作用，可促使患者早期積極主動功能鍛煉更好地配合康復(fù)理療，為肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。【參考文獻(xiàn)】1 王亦璁，主編骨與關(guān)節(jié)損傷M第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，143 王方躍，陳順方，馮 健，等肩胛骨骨折的手術(shù)治療J.中國矯形外科雜志，2003，11(18)：1288-12893 韋向東，蘇義生手術(shù)治療肩胛骨骨折J中國矯形外科雜志，2006，13(8)：636-6374 Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG，et alThe operative treatment of scapular fractureJBone Joint Surg(Br)，1984，66(5)：725-731