馬兜鈴酸毒理研究進(jìn)展-- 毒理學(xué)

1、馬兜鈴酸毒理研究進(jìn)展- 毒理學(xué)    摘  要  含有馬兜鈴酸的中草藥引起尿毒癥一事在國內(nèi)外引起關(guān)注，其主要表現(xiàn)為“急進(jìn)性腎間質(zhì)性纖維化”，病情多為不可逆性。本文對馬兜鈴酸的國內(nèi)外毒理研究進(jìn)展，包括臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制等作了綜述，并介紹了防治馬兜鈴酸腎病的方法。關(guān)鍵詞  馬兜鈴酸；馬兜鈴酸腎病；關(guān)木通；廣防己1993年，比利時公開披露了該國一些婦女因服含廣防己的減肥丸導(dǎo)致腎病的不幸事件1。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大約10 000名服該藥的婦女中至少有110人罹患了晚期腎衰竭，其中66人進(jìn)行了腎移植，部分病人還發(fā)現(xiàn)了尿道癌癥，且稱此

2、腎病為“中草藥腎病”(但國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為此稱不妥，應(yīng)稱為“馬兜鈴酸腎病”為好)。1999年英國刺血針雜志又報道了2名婦女因服了含關(guān)木通的草藥茶治療濕疹導(dǎo)致晚期腎衰竭事件2。這兩起事件在國際上引起了軒然大波，美國FDA、英國MCA和比利時政府等采取了嚴(yán)厲措施，對中草藥和中成藥進(jìn)行強(qiáng)烈抵制。在國內(nèi)，我國各版藥典及有關(guān)資料顯示，雖然早在1964年江蘇中醫(yī)就已報道了關(guān)木通導(dǎo)致急性腎衰竭事件，并在此后時有發(fā)生，但1995年以前各版(包括1995年版)藥典對兩藥毒性均無提示。2000年版藥典在注明關(guān)木通有毒的同時，告誡此藥“不可多服、久服”。這“不能多服”尚可理解，即不能超過藥典規(guī)定的日劑量36 g，而這“不

3、能久服”就不知多長時間為“久”了。像這種含混不清的非專業(yè)用語出現(xiàn)在藥典中，不僅不嚴(yán)謹(jǐn)，且難以操作。據(jù)北京中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科主任諶貽璞教授說，從1998年10月至今，該醫(yī)院已經(jīng)收治了近70例“馬兜鈴酸腎病”病人3。鑒于“馬兜鈴酸腎病”的個案報道日漸增多，由某些中藥如關(guān)木通及廣防己等引起的腎臟損害已日益受到人們的重視。如1999年，裘奇等學(xué)者在國內(nèi)首次建立了關(guān)木通中馬兜鈴酸所致大鼠急性腎損傷的動物模型，并觀察了中毒時大鼠腎功能指標(biāo)的變化4；2001年，馬紅梅等人的實驗研究證實了關(guān)木通主要毒性成分馬兜鈴酸及其鼠血清對體外細(xì)胞模型的毒性影響，并進(jìn)一步采用高效液相色譜法檢測馬兜鈴酸鼠血清中馬兜鈴酸及其代

4、謝產(chǎn)物的含量5；2001年，國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心組織了“關(guān)于馬兜鈴酸科中藥毒性”的咨詢會。廣防己和關(guān)木通的腎毒性緣自它們所含的馬兜鈴酸。該物質(zhì)于1953年首次被發(fā)現(xiàn)，早期研究發(fā)現(xiàn)它有抗炎、抗腫瘤和免疫增強(qiáng)等活性，臨床曾用于治療炎癥、感染性疾病和癌癥輔助治療。1  含有馬兜鈴酸的主要中草藥馬兜鈴酸在化學(xué)上分為A、B、C、D、E等數(shù)種，存在于馬兜鈴屬植物的根、莖和果實中，凡含有此類成分的植物，均含有馬兜鈴酸A，然后才有其他成分與之共存6。馬兜鈴酸是硝基菲羧酸，主要含馬兜鈴酸I(AAI)，馬兜鈴酸 (AA)。體內(nèi)代謝主要轉(zhuǎn)化為馬兜鈴內(nèi)酰胺I和馬兜鈴內(nèi)酰胺7。國產(chǎn)馬兜鈴屬植物有39

5、種，在相關(guān)的中藥材書籍中記載供藥用者已達(dá)26種之多，中國藥典2000年版一部收載4種馬兜鈴屬植物計5種藥材，它們是；廣防己(廣防己的根)、馬兜鈴(北馬兜鈴或馬兜鈴的果實)、天仙藤(北馬兜鈴或馬兜鈴的莖)、關(guān)木通(東北馬兜鈴的莖)、青木香(馬兜鈴的根)，此5種藥材均含有馬兜鈴酸類成分。2  馬兜鈴酸的腎損害在國內(nèi)，1964年首次由吳松寒報告了2例因服用大劑量木通導(dǎo)致急性腎衰竭(ARF)者，此后陸續(xù)有個例報告8。2.1  根據(jù)“馬兜鈴酸腎”的臨床及病理表現(xiàn)，可將此病分為如下3型：臨床表現(xiàn)  短期大劑量服藥者臨床常呈非少尿性或少尿性急性腎衰竭，可伴近端及遠(yuǎn)端腎小管功能障

6、礙9，如腎性糖尿及低滲透壓尿，尿酶明顯增高；尿常規(guī)顯示蛋白尿，伴少量紅、白細(xì)胞；可有輕度貧血，但是高血壓不常見。此外，患者常有腎外表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、上腹不適等消化道癥狀，血小板減少，肝功能異常及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。病理表現(xiàn)  光鏡下觀察，呈急性腎小管壞死，腎間質(zhì)水腫，腎小球基本正常，小動脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。免疫熒光檢查陰性10。電鏡檢查支持光鏡所見。臨床表現(xiàn)  慢性馬兜鈴酸腎病多由持續(xù)小量服用含馬兜鈴酸藥物引起，但也可由重癥急性馬兜鈴酸腎病不愈發(fā)展而來；腎功能損害常進(jìn)行性進(jìn)展，經(jīng)數(shù)月至23 a進(jìn)入腎衰竭。病人常首先出現(xiàn)夜尿多，而后逐漸出現(xiàn)各種腎衰竭癥狀。尿化驗常發(fā)現(xiàn)腎性糖尿、低滲

7、透壓尿、輕微蛋白尿；少量紅、白細(xì)胞及管型。腎功能化驗早期腎小管功能損傷更明顯，后期出現(xiàn)氮質(zhì)血癥直至尿毒癥11。常伴輕至中度高血壓，貧血出現(xiàn)早。B型超聲檢查腎臟體積?？s小，且兩腎大小可不對稱。值得注意的是，長期小劑量服用含馬兜鈴酸藥物，不但可導(dǎo)致慢性馬兜鈴酸腎病，且還可能致癌，尤其是泌尿系統(tǒng)癌癥。在我國33例慢性馬兜鈴酸腎病病人中，2例已確診有膀胱移行上皮細(xì)胞癌。病理表現(xiàn)  光鏡下腎間質(zhì)呈寡細(xì)胞性纖維化，腎小管萎縮或消失，腎小球基底膜呈缺血性皺縮，毛細(xì)血管袢塌陷，直至進(jìn)展為缺血性硬化，小動脈壁增厚12。免疫熒光檢查多陰性。電鏡下腎間質(zhì)可見束狀膠原纖維，腎小管基底膜增厚，腎小球基底膜皺縮

8、及毛細(xì)血管壁塌陷。臨床表現(xiàn)  常發(fā)生在小量間斷服用馬兜鈴酸藥物后，臨床出現(xiàn)乏力、口渴、多飲、多尿、夜尿增多等癥狀。實驗室檢查常呈遠(yuǎn)端( 型)或(和)近端(型)腎小管酸中毒表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)Fanconi綜合征。同時，尿濃縮功能減退，尿滲透壓降低。病理表現(xiàn)  光鏡下可見近端腎小管上皮細(xì)胞扁平，部分崩解脫落，腎間質(zhì)無明顯病變，或呈輕度灶狀寡細(xì)胞性纖維化，腎小球正常，小動脈壁增厚。免疫熒光檢查陰性。電鏡檢查支持光鏡所見。2.2  馬兜鈴酸腎臟損害發(fā)病機(jī)制馬兜鈴酸可以直接損害腎小管上皮細(xì)胞，特別是近端小管上皮細(xì)胞。體外研究表明馬兜鈴酸可以引起小管上皮細(xì)胞凋亡，有人報告在體外豬

9、腎小管上皮細(xì)胞(LLCPK1)的培養(yǎng)液中加入馬兜鈴酸I后，LLCPK1細(xì)胞發(fā)生明顯凋亡，其作用與馬兜鈴酸濃度呈正相關(guān)，其機(jī)制尚不清楚，原因之一，可能與馬兜鈴酸引起細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高有關(guān)，而鈣拮抗劑(拉西地平)可抑制細(xì)胞凋亡發(fā)生1314。動物實驗也證實，馬兜鈴酸可以導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞凋亡或壞死，并進(jìn)而導(dǎo)致間質(zhì)纖維間質(zhì)瘢痕形成。Nouwen等報告給予大鼠分別用馬兜鈴酸10、15、20 mg/kgd-1灌胃3個月后，大鼠腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生凋亡及近端小管萎縮15。薄玉紅等報告給予大鼠用馬兜鈴煎劑(30 g/kgd-1)灌胃4周、8周后，發(fā)生非壞死性急性腎小管損傷及細(xì)胞凋亡16。尹廣等報告3例腎結(jié)石病人服

10、用含有關(guān)木通的中草藥后出現(xiàn)急性中毒，病理變化主要是腎小管變性壞死17。馬兜鈴酸可以直接刺激成纖維細(xì)胞增生或者使其活性增高，而導(dǎo)致間質(zhì)纖維化。Depierreux報告馬兜鈴酸可以直接刺激成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致間質(zhì)纖維0隨后發(fā)生的小管和血管狹窄，成纖維細(xì)胞無明顯增加，但其活性明顯增高。文曉彥等報告在體外實驗中，將馬兜鈴酸I加入人腎小管上皮細(xì)胞培養(yǎng)液中，發(fā)現(xiàn)馬兜鈴酸I可誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)分化，轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞(Myofiblast MyoF)17。據(jù)此分析，推測MyoF可以產(chǎn)生型膠原，使細(xì)胞外基質(zhì)增加，從而參與腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生與發(fā)展，但尚需進(jìn)一步研究證實。近端腎小管刷狀緣內(nèi)中性多肽內(nèi)切酶(Neu

11、tral Endopeptidase)含量的變化：Noritier首先測定了在不同腎臟疾病的近端小管刷狀緣內(nèi)的中性多肽內(nèi)酶的含量，發(fā)現(xiàn)健康人此酶含量約為43.1 g/24 h'而中草藥腎病明顯降低(26.7 g/24 h)'終末腎病者減少更為明顯(4.35 g/24 h)。這些結(jié)果提示這種中性多肽內(nèi)切酶減少顯示快速而不可逆的結(jié)構(gòu)損害并影響近端小管總量，反映了腎臟疾病的嚴(yán)重性19。Colson C.R等報告在CHX病人血中可測到一種叫血清素的物質(zhì)，它可以引起持續(xù)的腎小球前血管收縮導(dǎo)致缺血性腎損傷及巨噬細(xì)胞明顯增殖，在較短時間內(nèi)進(jìn)展為腎間質(zhì)纖維化20，在可能是CHN引起腎間質(zhì)纖維化

12、的原因之一。3  馬兜鈴酸的致癌性對于國外20世紀(jì)80-90年代發(fā)表的有關(guān)馬兜鈴酸誘變性和致癌性的大量報道，并未引起有關(guān)方面的特別關(guān)注，迄今對馬兜鈴酸的誘變性和致癌性一無所知或知之甚少，以至馬兜鈴酸至今還以藥物的身分出現(xiàn)在近年出版的專業(yè)書籍中，如1996年湖南科技出版社出版的臨床藥物手冊、1997年人民衛(wèi)生出版社的第14版新編藥物學(xué)和1998年中國醫(yī)藥科技出版社出版的天然活性成分簡明手冊等均有收載。1964年，Jackson等人在用其進(jìn)行癌癥化療I期臨床試驗時發(fā)現(xiàn)它可致急性腎小球壞死；1982年，Goggelmann等人報道了它的誘變性；1983年，Mengs等人報道了它的致癌性；1

13、990年Schmeiser等人報道了馬兜鈴酸代謝物馬兜鈴內(nèi)酰胺通過與脫氧腺苷殘基結(jié)合激活大鼠腫瘤細(xì)胞中的原癌基因ras 基因；1996，Schmeiser等人21報道了馬兜鈴內(nèi)酰胺與腎組織DNA的主要加合物7(deoxyadenosine0N60yl)0aristolactmaI的分離、檢測，從而進(jìn)一步證明了馬兜鈴酸與ras基因的關(guān)系，并將馬兜鈴酸劃歸基因毒性致癌物；1999年，Cosyns等人22報道了馬兜鈴內(nèi)酰胺激活與癌相關(guān)的p53基因；2000年，由比利時Libre大學(xué)Erasme醫(yī)院Nortier等2311人組成的研究小組經(jīng)對39名因服廣防己減肥丸致腎衰竭病人腎組織和輸尿管的組織學(xué)檢查

14、和DNA加合物的分離與定量檢測，證實了馬兜鈴酸、廣防己和關(guān)木通的基因致癌毒性。4  防治要防止此種馬兜鈴酸腎病的發(fā)生，對于含有馬兜鈴酸的中草藥應(yīng)盡量避免應(yīng)用，如必須用也應(yīng)從最小劑量開始，短期應(yīng)用為宜。或改進(jìn)炮制方法，減少馬兜鈴酸含量，減輕其毒性。但對個別病人即使低劑量也可引起腎臟損害，仍應(yīng)警惕。馬兜鈴酸腎病目前尚無成熟的治療方案，應(yīng)以預(yù)防為主。而一旦發(fā)現(xiàn)馬兜鈴酸腎病，最好采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療：4.1  糖皮質(zhì)激素治療  對于急性或慢性馬兜鈴酸腎病患者早期，可使用每天口服強(qiáng)的松3040 mg治療，每3個月減10 mg，維持治療1 a。有人觀察使用糖皮質(zhì)激素1 a

15、，可延緩腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。4.2  中藥抗纖維化治療  一般抗纖維化治療多采用活血化瘀的中藥，如丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍，同時配合益氣健脾的藥物，如太子參、生芪、白術(shù)、茯苓等。4.3   免疫調(diào)節(jié)治療  冬蟲夏草可改善機(jī)體的免疫力，促進(jìn)腎小管間質(zhì)病變的修復(fù)。亦可服用蟲草制劑，如百令膠囊和金水寶等。4.4  促進(jìn)有毒物質(zhì)的排泄和酸堿平衡  可根據(jù)患者的體質(zhì)情況和反應(yīng)程度，酌情服用大黃蘇打片。4.5  對癥治療  注意改善貧血和控制血壓。5  結(jié)語對于20世紀(jì)90年代初外國學(xué)者報告長期服用含有馬兜鈴

16、酸成分的中成藥可以引起快速進(jìn)展的腎間纖維化和“中草藥腎毒性”的問題，不能一概而論。一方面，國內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為國外學(xué)者提出的“中草藥腎病”，其含義過于泛化，有可能遏制了中草藥的應(yīng)用，影響中草藥的聲譽(yù)；另一方面，國內(nèi)也確實還存在著“中草藥無毒”的錯誤觀念和中草藥使用不規(guī)范的情況，這些片面的認(rèn)識應(yīng)該糾正。另外，某些中草藥導(dǎo)致腎損害的問題，國內(nèi)限于病例報導(dǎo)，尚未深入研究，其發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究和闡明。早期的個案臨床報告只是提出了認(rèn)識這種現(xiàn)象的一些線索，由于疾病種類、用藥過程、藥物的相互作用、個體差異等種種因素的影響，還沒有科學(xué)的流行病學(xué)研究，結(jié)論的可靠性也有值得懷疑之處。而部分實驗研究也忽視了人和動物

17、的種屬差異，簡單地將動物實驗結(jié)果與人類現(xiàn)象相比，也不盡科學(xué)。所以重視類似中草藥的毒理研究也是中藥研究中極為重要的內(nèi)容之一。參考文獻(xiàn)1Vanherweghem J L.Rapidly progressive interstitial renal fibrosis in young women:Association with slimming regimen inclndingg chinesis herbsJ.Lancet，1993，341:387.2Lord GM.Nepyhropathy caused by chinesis herbs in the UkJ.Lancet，1999，354

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