鼻咽癌的挽救性手術(shù)治療

1、鼻咽癌的挽救性手術(shù)治療    鼻咽癌對(duì)放射治療敏感，以放射治療為主，多年的實(shí)踐證明對(duì)根冶性放射治療后殘存者和放射失敗者，挽救性手術(shù)治療效果明顯好于再放療。本文對(duì)挽救手術(shù)治療的適應(yīng)證、手術(shù)方法進(jìn)行了綜述。鼻咽癌對(duì)放射治療敏感，以放射治療為主，但對(duì)以下情況常束手無(wú)策：首次根治性放射治療后殘存者；放射治療后復(fù)發(fā)者；二程治療手復(fù)發(fā)或殘存者；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院屠規(guī)益教授從60年代開(kāi)始探索鼻咽癌的挽救性手術(shù)治療，1988年在國(guó)際上首次報(bào)告了外科治療鼻咽癌有積極意義的文章1，激起了國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界進(jìn)一步探索鼻咽喉挽救性手術(shù)治療的熱情2-9。目前認(rèn)為鼻咽喉挽救性手術(shù)（包

2、括原發(fā)灶或頸部放療失敗的挽救性手術(shù)治療）是一種有效的治療方法?！颈茄拾┩炀刃允中g(shù)的理論基礎(chǔ)】鼻咽癌原發(fā)灶復(fù)發(fā)后行二程放療者，僅25%的患者有效6，5年生存率12%23%10，11，而且放射損傷較大；二程放療復(fù)發(fā)的，三程放療無(wú)效10。鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后殘存的復(fù)發(fā)率為91%1；放療后頸部復(fù)發(fā)者32%的患者有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，70%的陽(yáng)性淋巴結(jié)位于頸后三角（沿副神經(jīng)存在），29%77.9%的患者有淋巴結(jié)外受侵12,13,頸部二程放療后5年總生存率僅為11%28%10,13,14,且可引起嚴(yán)重并發(fā)癥.鼻咽及頸部均復(fù)發(fā)的二程放療后5年總生存率為7%10。臨床實(shí)踐證明對(duì)鼻咽癌放療后原發(fā)灶或頸部復(fù)發(fā)或

3、殘存的行挽救性手術(shù)治療，治愈率明顯高于二程放療者，原發(fā)灶復(fù)發(fā)的手術(shù)后5年生存率為44%51%1，4，7，頸部復(fù)發(fā)或殘存手術(shù)的5年生存率為25%67%1，13，1517?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】鼻咽癌放療后原發(fā)灶未控或復(fù)發(fā)者和/或伴有頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未控或復(fù)發(fā)者；局部復(fù)發(fā)者，無(wú)顱底骨質(zhì)破壞、顱神經(jīng)麻痹；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！臼中g(shù)禁忌證】有顱底骨質(zhì)破壞或顱神經(jīng)麻痹者；頸部殘余癌灶或復(fù)發(fā)癌灶與頸部深組織或皮膚廣泛粘連；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；年老體弱全身情況欠佳或肝腎功能不全者；有其它手術(shù)禁忌癥?！臼中g(shù)方式及手術(shù)步驟】頸部放療后殘存或復(fù)發(fā)灶的處理。頸部手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：頸部放療后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的應(yīng)及時(shí)手術(shù)，淋巴結(jié)殘存者經(jīng)觀察數(shù)月部分可

4、自行消失，但頸部放療后淋巴結(jié)殘存者的5年生存率（24.7%）明顯低于無(wú)淋巴結(jié)殘存者（50%左右），加量放療并不提高生存率18，19，目前多數(shù)學(xué)者持積極態(tài)度進(jìn)行手術(shù)處理，但對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)分歧較大，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后淋巴結(jié)消失者，頸部復(fù)發(fā)率為13%，而淋巴結(jié)殘存者頸部復(fù)發(fā)率為91%，且67%的患者病理陽(yáng)性。因此建議對(duì)淋巴結(jié)殘存者手術(shù)應(yīng)在放療結(jié)束后2到6周進(jìn)行1，7，20，而張有望和陳文湛報(bào)告鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后淋巴結(jié)殘存者90%以上在半年內(nèi)消退，且放療后經(jīng)觀察淋巴結(jié)消退者的5年生存率（40.0%）與放療后淋巴結(jié)消退者的5年生存率(48.8%)統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異

5、,建議觀察半年仍不消退者再進(jìn)行手術(shù)19,21,另一些學(xué)者認(rèn)為約半數(shù)的殘存淋巴結(jié)在3個(gè)月內(nèi)消退,建議觀察3個(gè)月仍不消退者再進(jìn)行手術(shù)22.衛(wèi)光宇23研究認(rèn)為鑒于放療后殘存淋巴結(jié)部分可自行消退，提出了以下治療原則:觀察(12月)消退隨診殘留切除無(wú)癌隨診有癌補(bǔ)充放療20Gy.張恩羆11提出頸淋巴結(jié)殘留灶直徑1cm者觀察,13cm者行縮野加量放療,3cm者手術(shù)切除,術(shù)后病檢陽(yáng)性再予補(bǔ)充放療。手術(shù)方式：Wei等12，15的研究發(fā)現(xiàn)放療后頸部殘存或復(fù)發(fā)者32%的患者有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，70%的陽(yáng)性淋巴結(jié)位于頸后三角，27.5%的患者陽(yáng)性淋巴結(jié)沿副神經(jīng)存在,29%77.9%的患者有淋巴結(jié)外受侵,且根治性頸清掃術(shù)

6、的并發(fā)癥發(fā)生率(13%)和死亡率(幾乎為0%)均低,因此建議對(duì)鼻咽癌頸部放療失敗的應(yīng)行根治性頸清掃術(shù),而屠規(guī)益等1,7的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)頸部單個(gè)淋巴結(jié)殘存或復(fù)發(fā)者行單純淋巴結(jié)切除術(shù)取得了良好的效果,5年生存率達(dá)52%.建議對(duì)頸部單個(gè)淋巴結(jié)者行切除術(shù),對(duì)頸部多個(gè)淋巴結(jié)者行根治性頸清掃術(shù)?！揪植繗埓娌≡顝?fù)發(fā)灶的處理】對(duì)局部殘存病灶，部分學(xué)者認(rèn)為可行后期治療，如仍不消失應(yīng)手術(shù)治療；另一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)放療后殘存或復(fù)發(fā)者均應(yīng)及時(shí)手術(shù)處理。由于鼻咽癌位于頭部中央位置，手術(shù)徑路的選擇十分重要，既能暴露好術(shù)野、徹底切除腫瘤，又要?jiǎng)?chuàng)傷小。鼻咽頂后壁復(fù)發(fā)用常規(guī)硬腭徑路手術(shù)切除；側(cè)壁復(fù)發(fā)的經(jīng)硬腭徑路裂開(kāi)部分軟腭術(shù)式切除；對(duì)

7、咽旁間隙受侵的適合經(jīng)下頜骨頸側(cè)徑路或上頜骨徑路或顳下窩徑路手術(shù)切除，根據(jù)病變范圍、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)腔是否需要修復(fù)決定何路徑，下面對(duì)各種手術(shù)方法的主要操作步驟進(jìn)行敘述。一.鼻內(nèi)窺鏡下鼻咽頂后壁病變切除術(shù)。在最近的頭頸腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議上香港瑪麗醫(yī)院和北京同仁醫(yī)院均報(bào)告了鼻內(nèi)窺鏡下鼻咽切除術(shù)，應(yīng)用功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)，在直視下切除鼻咽病灶。香港瑪麗醫(yī)院的方法是先用腎上腺素浸潤(rùn)鼻腔和鼻咽部粘膜，減少出血，然后切除鼻中隔后部，用手術(shù)刀和電凝自接近鼻咽頂?shù)牡堑组_(kāi)始向下逐步切除鼻咽腫瘤，用電鉆磨除部分下方骨質(zhì)，以進(jìn)一步清除腫瘤細(xì)胞，用游離鼻中隔粘膜覆蓋手術(shù)創(chuàng)面。該手術(shù)無(wú)骨切開(kāi)術(shù)及廣泛的軟組織分離，術(shù)后康復(fù)快

8、，很少發(fā)生張口困難。但不適于鼻咽廣泛受侵需切除的患者。二.常規(guī)硬腭徑路鼻咽頂后壁病變工切除術(shù)，氣管切開(kāi)插管或口腔插管全麻，置入Davis開(kāi)口器，為減少出血，切口前局部注射含少量腎上腺素的生理鹽水，硬腭倒“U”形切口，自一側(cè)第3磨牙后端平面開(kāi)始，切口直達(dá)骨膜，向前大致與牙列平行，延伸至切牙后lcm處，再?gòu)澫驅(qū)?cè)形成倒“U”形切口，切口一般位于腭大孔外側(cè)，以保留腭大動(dòng)脈在硬腭的粘骨膜內(nèi)，保持粘骨膜的血液供給。用骨剝離器分離并翻轉(zhuǎn)硬腭粘骨膜達(dá)硬腭后緣。以咬骨鉗咬除部分硬腭，切開(kāi)鼻腔底部粘骨膜，暴露鼻咽部腫瘤，沿腫瘤周邊切開(kāi)粘膜筋膜，游離并切除腫瘤，用電凝將鼻咽病灶部位燒灼一遍，以消滅殘余腫瘤細(xì)胞，沖

9、洗傷口，用后鼻孔填塞法以碘仿紗條填塞鼻腔和鼻咽部，縫全硬腭粘骨膜。三.硬腭徑路裂開(kāi)部分軟腭鼻咽側(cè)壁病變切除術(shù)24。麻醉及切口同常規(guī)硬腭徑路，患側(cè)切口延伸至第3磨牙后，向下達(dá)舌腭弓，切開(kāi)部分軟腭及肌肉，暴露腭大孔，切斷結(jié)扎或電凝腭大動(dòng)、靜脈。用骨剝離器分離并翻轉(zhuǎn)硬腭粘骨膜達(dá)硬腭后緣。咬骨鉗咬除部分硬腭水平板及犁骨后緣，切開(kāi)鼻腔底部粘骨膜，為更好地暴露患側(cè)鼻咽，可切開(kāi)軟腭背面粘膜及肌層，則鼻咽側(cè)壁及腫瘤充分暴露，為了保證切除咽鼓管軟骨部及附近腫瘤，應(yīng)切除翼突內(nèi)側(cè)板，這一操作只能根據(jù)解剖部位用手觸摸進(jìn)行，用鑿子鑿除翼突內(nèi)側(cè)板，將腫瘤連同咽鼓管軟骨用剪刀或咬鉗去除，用電凝將鼻咽腔燒灼一遍，以消滅殘余腫

10、瘤細(xì)胞，沖洗傷口，用后鼻孔填塞法以碘仿紗條填塞鼻咽部，縫合軟腭肌層及硬腭粘骨膜。    四.下頜骨頸側(cè)徑路鼻咽癌旁間隙復(fù)發(fā)灶切除術(shù)5，16，25，氣管切開(kāi)插管或口腔插管全麻，下唇正中切開(kāi)，沿下頜骨下緣下約一橫指切開(kāi)頸部軟組織，在下頜角暴露并切斷咬肌，用骨膜剝離器將軟組織（包括皮膚、咬肌和腮腺）從下頜骨向上翻起，注意保留面神經(jīng)功能，鋸斷并切除下頜骨升支，暴露顳下窩。如無(wú)口咽部侵犯，可不切開(kāi)下唇，僅從頦下至下頜角切開(kāi)入路。切除翼內(nèi)外肌及翼板，進(jìn)入鼻咽部，切除腫瘤，手術(shù)的關(guān)鍵是認(rèn)清并保護(hù)好頸部大血管，如腫瘤較大，除切除鼻咽側(cè)壁及咽旁間隙組織外，必要時(shí)可切除部分

11、軟腭，咽后壁軟組織，甚至上頜骨后壁病灶，創(chuàng)面反復(fù)燒灼。術(shù)腔可用顳肌辯、胸鎖乳突肌瓣或解剖頜下腺，保留主干血管將腺體轉(zhuǎn)至術(shù)腔修復(fù)；對(duì)切除口咽軟組織的病例可用胸大肌肌皮辯修復(fù)缺損的咽旁及軟腭。碘仿紗條填塞咽部，分層縫合傷口，此術(shù)式特別適合頸部和鼻咽部同時(shí)復(fù)發(fā)者6。五.上頜骨外翻進(jìn)路(maxillary swing approach)鼻咽癌咽旁間隙病灶切除術(shù)3?？谇徊骞苋?Weber-Ferguson-Longmire切口,水平切口向外達(dá)顴弓,鼻側(cè)切口深達(dá)骨膜,向下延伸正中切開(kāi)上唇、硬腭至軟、硬腭交界處，向外側(cè)至上頜結(jié)節(jié)后方，整個(gè)術(shù)中面頰瓣仍附著于上頜骨前壁，分離切口并暴露一小條骨面，用振動(dòng)鋸將顴

12、骨從上頜骨上鋸斷，向內(nèi)在眶緣下鋸開(kāi)上頜骨前壁至鋸斷上頜骨額突，沿眶底經(jīng)上頜竇鋸斷上頜骨后壁，保證眶底完整，此步眶下神經(jīng)血管需切斷，鋸斷上齒槽骨及硬腭，用板鑿鑿斷上頜結(jié)節(jié)與翼突連接，此時(shí)上頜骨的骨連接全部斷離，仍與咬肌和面頰瓣連接，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)上頜骨，暴露鼻咽，整塊切除鼻咽癌病灶。切除同側(cè)下鼻甲，分離出粘膜，覆蓋鼻咽創(chuàng)面，用Foleys尿管充氣的球部壓迫固定所植粘膜。復(fù)位上頜骨，用小鈦鋼板及螺絲固定于顴骨和對(duì)側(cè)上齒槽骨?？p合面部及腭部傷口，填塞鼻腔。置入術(shù)前備好的牙托，以更好地固定上頜骨，防止上頜骨移位，術(shù)后6周取出。六.經(jīng)顳下窩鼻咽癌咽旁間隙復(fù)發(fā)灶切除術(shù)26,氣管切開(kāi)插管或口腔插管全麻,耳手顳頸

13、聯(lián)合切口(Fisch c形切口),達(dá)骨膜,乳突骨膜瓣與皮瓣相連向前分離,橫斷外耳道并作盲囊封閉后繼續(xù)向前分離暴露面神經(jīng)干及其額支,將額支拉向下方,暴露并切斷顴弓,將顴弓暫時(shí)向下移置,使之附于咬肌上,用拉鉤向下拉下頜骨的髁狀突,擴(kuò)大乳突根治,暴露頸內(nèi)動(dòng)脈(自破裂孔至中耳段),在棘孔外電凝并切斷腦膜中動(dòng)脈,在卵圓孔處切斷下頜神經(jīng),暴露顳下窩結(jié)構(gòu)(咽鼓管、翼內(nèi)外肌、腭帆張肌和腭帆提肌)，咽旁間隙腫瘤可整塊切除，切除范圍可達(dá)對(duì)側(cè)鼻咽側(cè)壁，顳肌瓣充填術(shù)腔，復(fù)位并固定顴弓，用腹壁脂肪填塞中耳乳突腔，放置負(fù)壓吸引管，逐層縫合成瓣?！窘Y(jié)語(yǔ)】鼻咽癌放療后原發(fā)灶或頸部復(fù)發(fā)或殘存病灶行挽救性手術(shù)治療，手術(shù)后5年生存

14、率明顯高于二程放療者，但術(shù)后5年觀察死亡者近一半死于全身轉(zhuǎn)移7，如何預(yù)防全身轉(zhuǎn)移進(jìn)一步提高術(shù)后生存率是今后要研究的重要課題，目前有學(xué)者正進(jìn)行化療預(yù)防全身性轉(zhuǎn)移的研究，但尚無(wú)明確結(jié)論13。參考文獻(xiàn)1 Tu GY et al. Arch Otolaryngol Head Neck surg,1998;114:3283292 Fee WE et al.Arch Otolayngol Head Neck surg,1991;117:123312363 Wei WI et al.Head Neck, 1991;13:2002074 Wei WI et al.Arch Otolarngol Head Ne

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