第二十四章-利尿藥及脫水藥(共9頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第二十四章 利尿藥及脫水藥【授課時(shí)間】 2010年4月1922日 【授課對(duì)象】 五年制臨床醫(yī)學(xué)本科【授課教師】 段小毛 【授課時(shí)數(shù)】 2學(xué)時(shí)【目的與要求】 1.掌握各類(lèi)利尿藥的藥理作用及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及應(yīng)用原則、主要不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)。2.了解脫水藥的作用機(jī)制，熟悉其臨床用途。【授課重點(diǎn)】1.利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)；髓袢升支粗段與尿液稀釋和濃縮的關(guān)系。2.高、中、低效利尿藥作用部位與作用的關(guān)系，作用機(jī)制、臨床用途。3.利尿藥對(duì)Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、K+等電解質(zhì)的影響機(jī)制4.脫水藥的作用特點(diǎn)、臨床用途、禁忌癥。【授課難點(diǎn)】1.髓袢升支粗段髓質(zhì)部、皮

2、質(zhì)部與尿液稀釋和濃縮的關(guān)系。2.高、中、低效利尿藥的作用部位與機(jī)制。【教學(xué)內(nèi)容】第一節(jié) 利尿藥 Diuretics一、概念： 利尿藥：是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物。 用于治療各種水腫及其他一些疾病，如高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥，加速毒物的排泄等。二、常用利尿藥的分類(lèi)：按作用部位及機(jī)制分1.碳酸酐酶抑制藥： 作用于近曲小管乙酰唑胺2.滲透性利尿藥（脫水藥）：作用于髓袢及腎小管其他部位甘露醇3.袢利尿藥（高效）：作用于髓袢升枝粗段 呋噻咪 4. 噻嗪類(lèi)利尿藥（中效）：作用于遠(yuǎn)曲小管近段HCT5.留K+利尿藥（低效）：作用于遠(yuǎn)曲小管及集合管螺內(nèi)酯【利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

3、】 一、 尿液的形成過(guò)程 ：腎小球?yàn)V過(guò) 腎小管、集合管的再吸收 腎小管、集合管的分泌 【腎小球的濾過(guò)作用】圖解 正常人原尿量180 L/日終尿量12 L/日，99% 原尿被腎小管再吸收近曲小管通過(guò)Na+K+ATP酶和H+Na+交換子再吸收原尿中Na+的65%。 抑制碳酸酐酶（CA）使H+ 生成減少，H+-Na+ 交換減少，由于以下各段對(duì)Na+ 的再吸收代償性增多，故利尿作用弱。低效能利尿藥.【髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部】圖解是高效利尿藥的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+ 約35%，依賴(lài)于管腔膜上的Na+K+2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子。 此段對(duì)水不通透，隨著NaCl的再吸收，原尿滲透壓逐漸降低稀釋功能轉(zhuǎn)運(yùn)

4、到髓質(zhì)間液中的NaCl在逆流倍增機(jī)制的作用下，與尿素一起共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)集合管時(shí)，在抗利尿激素調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收濃縮功能。 作用于髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的藥物影響尿液形成的稀釋和濃縮功能利尿作用強(qiáng)。 同時(shí)增加NaCl、Mg2+、Ca2+ 的排出?！具h(yuǎn)曲小管近端及集合管】圖解 遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿Na+ 10%，通過(guò)Na+Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子。氫氯噻嗪的作用部位，產(chǎn)生中度的利尿作用。 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收原尿Na+ 5%，通過(guò)H+Na+交換、K+Na+交換醛固酮調(diào)節(jié)二、常用利尿藥（一）高效利尿藥（袢利尿藥）呋噻米 furosemide（速尿）；依他尼酸 ethacryni

5、c acid（利尿酸），布美他尼 bumetanide（丁苯氧酸），托拉塞米 torsemide【體內(nèi)過(guò)程】 1.顯效快（呋噻米口服30 min，靜注5min），2.生物利用度達(dá)60%；3.主要由近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制分泌，隨尿排出體外，t1/2為1h，腎功能不全時(shí)可延長(zhǎng)為10h。分泌的影響因素：吲哚美辛和丙磺舒與袢利尿藥相互競(jìng)爭(zhēng)分泌途徑?！舅幚碜饔谩?. 利尿作用：部位：髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部利尿作用的分子機(jī)制： 抑制Na+K+2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子尿中Na+、K+、Cl- 排出稀釋功能； 髓質(zhì)高滲壓濃縮功能水的重吸收； K+的重吸收管腔膜電位 Mg2+、Ca2+ 再吸收； 輸送到遠(yuǎn)曲小管和集

6、合管的Na+ ，又促進(jìn)K+Na+交換 K+ 排出。最終排出大量的等滲尿大量Na+、K+、Cl- 、Mg2+、Ca2+ 隨尿排出。特點(diǎn) ： 高效、迅速、短暫。 使腎小管對(duì)Na+重吸收降低約20%左右，持續(xù)給予大劑量可使成人24h排尿5060L。2、擴(kuò)血管作用 對(duì)血管床有直接作用，增加腎血流量，同時(shí)可降低充血性心力衰竭患者的左心室充盈壓，減輕肺淤血。 降低腎血管阻力，增加腎血流量； 促進(jìn)腎臟前列腺素合成，非甾體類(lèi)抗炎藥干擾利尿作用；【臨床應(yīng)用】1. 急性肺水腫和腦水腫通過(guò)： 擴(kuò)張靜脈回心血量 肺水腫減輕， 利尿血液濃縮血漿滲透壓減輕腦水腫。 尤其適用于腦水腫合并左心衰。2. 嚴(yán)重水腫：主要用于其它

7、利尿藥無(wú)效的心、肝、腎性水腫的治療；布美他尼>呋噻米4050倍，代替其治療嚴(yán)重水腫。 3.急慢性腎功衰竭4. 高鈣血癥，抑制Ca2+的重吸收，降低血鈣5.加速某些毒物排泄【不良反應(yīng)及防止】1.水和電解質(zhì)紊亂：低血容量，低血鈉，低氯性堿中毒，低鉀血癥。低鉀可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝昏迷。注意補(bǔ)鉀或合用留鉀利尿藥。2.耳毒性:耳鳴、聽(tīng)力下降或暫時(shí)性耳聾。腎功不全或合用其他耳毒性藥物時(shí)易發(fā)生。3. 高尿酸血癥：呋噻米與有機(jī)酸競(jìng)爭(zhēng)同一排泄途徑，使尿酸排出，而誘發(fā)痛風(fēng)；同時(shí)細(xì)胞外液容積導(dǎo)致近曲小管對(duì)尿酸鹽重吸收。4.其他：消化道癥狀，白細(xì)胞、血小板，過(guò)敏反（皮疹、嗜酸性細(xì)胞、間

8、質(zhì)性腎炎等）二. 中效利尿藥：噻嗪類(lèi)：氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide； 氯噻嗪 chlorothiazide其它類(lèi)似噻嗪類(lèi)的藥物吲噠帕胺 indapamide 氯噻酮 chlortalidone美托拉宗 metolazone 喹乙宗 quinethazone【藥理作用】1. 利尿作用：增加NaCl和水的排出，溫和持久。作用機(jī)制： 抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子，抑制NaCl再吸收。促進(jìn)K+Na+交換排出Na+、K+、Cl-； 輕度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略；促進(jìn)基質(zhì)膜Na+-Ca2+交換Ca2+重吸收尿Ca2+ 促進(jìn)腎臟前列腺素合成，非甾體類(lèi)抗炎藥干擾利尿作用。排Na

9、 + 2. 抗利尿作用：明顯減少尿崩癥患者的尿量和煩渴； 3. 降壓作用：輕度高血壓患者有效?！九R床應(yīng)用】1.水腫： 輕、中度心臟性水腫，輕度腎功能損害性水腫，肝硬化腹水合用螺內(nèi)酯；2.高血壓病基礎(chǔ)降壓藥； 3.尿崩癥； 4.特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者?！静涣挤磻?yīng)】 1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、代謝性堿血癥等。2.高尿酸血癥： 痛風(fēng)者慎用。3.高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；4.高血脂：增加血清膽固醇和LDL-cho，并伴有HDL的減少。5.過(guò)敏反應(yīng)： 三. 低效利尿藥：螺內(nèi)酯(spironolactone)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似【藥理作用】是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥，競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管與集合管細(xì)胞

10、漿內(nèi)的醛固酮受體，干擾醛固酮調(diào)節(jié)的K+Na+交換過(guò)程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出減少留鉀利尿藥。特點(diǎn)：僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用；排鈉能力最低，作用弱、顯效慢、持續(xù)長(zhǎng)。【臨床應(yīng)用】1. 治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，肝硬化和腎病綜合征水腫；2. 充血性心力衰竭?！静涣挤磻?yīng)】1.輕，少數(shù)有頭痛、困倦、精神紊亂；2.久用可致高血鉀，尤其在腎功不良時(shí)；3. 性激素樣副作用 。氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）；阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）特點(diǎn)： 1.藥理作用相同。作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯鈉通道而減少對(duì)Na+的再吸收，又因Na+的減少使管腔的負(fù)電位降低

11、，使K+分泌的 驅(qū)動(dòng)力，產(chǎn)生了排鈉保鉀的利尿作用。 2.通常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。乙酰唑胺acetazolamide（醋唑磺胺 diamox）【作用及機(jī)制】 1.抑制碳酸酐酶 H+ 和H+-Na+交換，Na+、水和重碳酸鹽排出 利尿，很弱。 2.抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸 酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。 用于青光眼和腦水腫的治療（少用）。第二節(jié) 脫水藥osmotic diuretics即滲透性利尿藥【共同特點(diǎn)】 靜注后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織； 易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)； 不被或少被腎小管重吸收；甘露醇mannitol（20%高滲液）【藥理作用】1. 脫水作用：迅速

12、提高血漿滲透壓組織間的水分向血漿轉(zhuǎn)移，組織脫水；2.利尿作用： 組織脫水血容量及腎小球?yàn)V過(guò)率，在腎小管中幾乎不吸收原尿滲透壓 使近曲小管和髓袢降支細(xì)段對(duì)水 的重吸收， 抑制髓袢升支再吸收Na+ 髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓 抑制集合管對(duì)水的再吸收。【臨床應(yīng)用】 1.腦水腫、青光眼，降低顱內(nèi)壓的首選藥；2.預(yù)防急性腎衰，脫水可減輕腎間質(zhì)水腫；阻滯水分在腎小管的再吸收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質(zhì)，保護(hù)腎小管免于壞死?！静涣挤磻?yīng)】1.少，注射過(guò)快有一過(guò)性頭痛，旋暈，視力模糊；2.CHF患者可增加心臟負(fù)荷，禁用。3.活動(dòng)性顱內(nèi)出血者禁用。山梨醇sorbitol （25%高滲液）作用同mannitol，因在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元作用較弱。葡萄糖glucose （50%高滲液靜注） 可部分從血管彌散進(jìn)入組織中，并易被代謝，故作用弱不持久。用于腦水腫和急性肺水腫。 Glucose可進(jìn)入腦脊液使顱內(nèi)壓回升引起“反跳”， 與mannitol交替應(yīng)用?！舅伎碱}】1. 簡(jiǎn)述高效利尿藥、中效利尿藥、低效利尿藥的作用部位與機(jī)制。2. 試述