如何進(jìn)行臨床科研選題與設(shè)計(jì)

1、-可編輯修改-如何進(jìn)行臨床科研選題與設(shè)計(jì)好醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育中心究隨著醫(yī)學(xué)模式由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，臨床科學(xué)研 （簡(jiǎn)稱(chēng)臨床科研）顯得越來(lái)越重要，通過(guò)高水平的臨床科研 可以對(duì)一些應(yīng)用于臨床的新技術(shù)、新方法、新藥物進(jìn)行再評(píng)價(jià), 顯著促進(jìn)臨床醫(yī)療水平的提高。本文擬簡(jiǎn)單介紹進(jìn)行臨床科研 時(shí)應(yīng)如何進(jìn)行臨床科研選題與設(shè)計(jì)，以供臨床醫(yī)生參考。選題是否正確不僅直接關(guān)系到愉床科研的水平和成果的大小，而且與臨 床科研的成敗、研究的效率有密切關(guān)系。、確定正確的臨床科研選題臨床科研選題是臨床科研的起點(diǎn)，貫穿臨床科研工作的全過(guò)程，且自始至終處于主導(dǎo)地位。確定正確的選題，就是要正確地發(fā)現(xiàn)和提出問(wèn)題。這些問(wèn)題有的來(lái)自于臨床

2、實(shí)踐，有的來(lái)自文獻(xiàn) 資料。所謂正確就是提出的問(wèn)題要符合科學(xué)的認(rèn)識(shí)規(guī)律。1 .臨床科研選題的原則（1）應(yīng)選擇疾病負(fù)擔(dān)大的病種進(jìn)行研究疾病負(fù)擔(dān)是指疾病對(duì)人群危害以及對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)所造成的影響程度。臨床研究重點(diǎn)應(yīng)放在高發(fā)病率、高病殘率、潛在減壽年數(shù) （PYLL）及傷殘調(diào)整壽命年（DALY）損失大的疾病。簡(jiǎn)言之，要研究常見(jiàn)病、多發(fā)病和危害人民健康大的病種，如心腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病及新生兒疾病等都是疾病負(fù)擔(dān)十分突出的疾病。隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病譜和疾病負(fù)擔(dān)也不且在不同地區(qū),疾病譜及疾病負(fù)擔(dān)也存在差別,因此在選題時(shí)(2)具有創(chuàng)新性、先進(jìn)性和科學(xué)性選題的第二個(gè)原則是所選課題要具有創(chuàng)新性和

3、先進(jìn)性。要選擇前人沒(méi)有解決或沒(méi)有完全解決 的問(wèn)題，研究的結(jié)果應(yīng)該是前人不曾獲得的成就?？蒲袆趧?dòng)的特點(diǎn)就是創(chuàng)新，沒(méi)有探索性、缺乏創(chuàng)新性、只是重復(fù)前人做過(guò)的工作，不能算作 真正的科研。那種將國(guó)外已經(jīng)應(yīng)用而國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展的新的實(shí)驗(yàn)方法移至國(guó)內(nèi)進(jìn)行重復(fù)，也不屬于 創(chuàng)新。選題、立題要有創(chuàng)新性和先進(jìn)性，還必須與科學(xué)性相結(jié)合，所提出的新問(wèn)題、新假設(shè)、新思 路必須符合客觀規(guī)律。因?yàn)榕R床科研的研究對(duì)象是病人，因此，任何新的藥物或新的診斷措施， 在進(jìn)行臨床試驗(yàn)前必須要有足夠的科學(xué)依據(jù)，并證明是安全有效的。例如，新藥的臨床研究在臨床試驗(yàn)前必須具備詳細(xì)的藥理和毒理資料，有可靠的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí) 驗(yàn)研究的結(jié)論，同時(shí)，還必須有第

4、一期臨床試驗(yàn)的結(jié)果，一期臨床試驗(yàn)是選擇少量健康志愿者進(jìn) 行試驗(yàn)，以確定新藥的臨床治療劑量范圍，測(cè)定新藥的藥代動(dòng)力學(xué)及其生物利用度，以制訂安全 有效的給藥方案，并觀察人體對(duì)藥物的耐受性和不良反應(yīng)后，才能立題，并在病人中進(jìn)行二期臨 床試驗(yàn)。(3)具有臨床意義臨床科研的目的是提高診斷水平和治療效果、改善預(yù)后及通過(guò)疾病病因?qū)W研究提出疾病的預(yù) 防措施和新的治療方案。臨床實(shí)踐是臨床科研選題的豐富源泉，在日常臨床實(shí)踐中，無(wú)時(shí)無(wú)刻不 面臨著許多診斷問(wèn)題、治療問(wèn)題、病因問(wèn)題和如何估計(jì)預(yù)后等，這些問(wèn)題中不少是具有研究?jī)r(jià)值 的課題。隨著循征醫(yī)學(xué)在臨床中的普及，不少診斷方法和治療措施有待于科學(xué)評(píng)價(jià)。臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合

5、性的學(xué)科，不僅涉及生物醫(yī)學(xué)，而且涉及臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī) 學(xué)社會(huì)學(xué)。如藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，其評(píng)價(jià)的是哪一種治療方案的成本-效果最佳，宜于臨床推廣。又如 醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)，研究的是治療后病人生存質(zhì)量等，這些都是值得研究的臨床問(wèn)題。一味地追求那些所謂“高、精、尖”的課題又不解決臨床實(shí)際問(wèn)題的科研，會(huì)將臨床科研選題引入誤區(qū)(4)具有可行性臨床醫(yī)學(xué)研究的可行性，在選題時(shí)也必須予以足夠的考慮。首先，選題要符合醫(yī)德有關(guān)規(guī)定。自 1970年起，一些發(fā)達(dá)國(guó)家，如美國(guó)、澳大利亞、加拿大、歐盟國(guó)家、日本、北歐等國(guó)家先后制訂了藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP) o “規(guī)范”規(guī)定：臨床試驗(yàn)必須符合赫爾辛基宣言和國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委

6、員會(huì)關(guān)于人體生物醫(yī)學(xué)研究的國(guó)際道德指南 中的道德原則，內(nèi)容包括保護(hù)受試者權(quán)益和隱私的規(guī)定，臨床試驗(yàn)前需經(jīng)倫理委員會(huì)審批并應(yīng)獲 取受試者的知情同意。其次，選題時(shí)還必須考慮完成課題的必要條件，包括課題必需的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)條件、必要 的人員配備、足夠的經(jīng)費(fèi)資助及合理的時(shí)間周期等。如果這些條件不能滿(mǎn)足或根本沒(méi)有條件，即 使所選課題有創(chuàng)新性、科學(xué)性又具有臨床價(jià)值，也無(wú)望成功。2.臨床科研選題的來(lái)源 國(guó)家級(jí)課題，如國(guó)家科技攻關(guān)項(xiàng)目、高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目和國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目等；部省級(jí)研究課題； 國(guó)際合作研究課題； 新藥及新技術(shù)的臨床試驗(yàn)； 自選題。對(duì)于任何一項(xiàng)科學(xué)研究，研究設(shè)計(jì)的好壞直接關(guān)系到研究成果的

7、質(zhì)量， 正確的統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)不僅能幫助研究者節(jié)約 實(shí)踐和經(jīng)費(fèi)，也是保證統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論令人 信服的基本前提。、重視臨床科研設(shè)計(jì)臨床科研是醫(yī)院工作的重要組成部分，是一種探索性的創(chuàng)造性勞 動(dòng)，是攻克臨床難題，提高醫(yī)療質(zhì)量的途徑之一。在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中, 臨床研究日益受到重視。有關(guān)對(duì)國(guó)家重點(diǎn)臨床科研課題的不完全評(píng)估,科研設(shè)計(jì)的缺陷率達(dá) 30% ,嚴(yán)重地影響臨床科研的質(zhì)量和成果的水平。為了提高臨床科研質(zhì)量，必須要有好的科研設(shè)計(jì)。以下介紹幾種常用的臨床科研設(shè)計(jì)方案:&1 .病例報(bào)告和病例分析。病例報(bào)告病例報(bào)告(case report )是有關(guān)單個(gè)病例或者 10例以下病例的詳盡臨床報(bào)告，系對(duì)罕見(jiàn)病 進(jìn)行臨床研

8、究的主要形式，也是唯一的方法。病例報(bào)告至今仍是研究臨床醫(yī)學(xué)重要方法之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外的評(píng)分醫(yī)學(xué)期刊，大約20%30%的原著中刊登10例以下的病例報(bào)道，尤其是以人類(lèi)新發(fā)生的疾病或臨床事件的首例報(bào)告，例如2003年的非典型肺炎的病例報(bào)告，對(duì)病因研究、診斷、治療及預(yù)防具有重要參考價(jià)值。許多疾病首次認(rèn)識(shí)都是通過(guò)病例報(bào)告形式。£局限性：由于病例報(bào)告是高度選擇的研究對(duì)象，因此極易發(fā)生偏倚，尤其是關(guān)于治療成功的個(gè)案報(bào)道，因作者本人和雜志編輯都不愿報(bào)告治療無(wú)效的病例；病例報(bào)告不能估計(jì)疾病或臨床 事件的發(fā)生頻數(shù)，也不能估計(jì)機(jī)遇的作用，因此有時(shí)報(bào)告兩個(gè)罕見(jiàn)臨床事件同時(shí)存在被認(rèn)為有生 物學(xué)意義，而實(shí)際通常

9、是機(jī)遇所造成。因此對(duì)病例報(bào)告的結(jié)論要有正確的估價(jià)。病例報(bào)告在研究 中的意義是為進(jìn)一步臨床研究提供線索，而不能用于論證科研假設(shè)。0病例分析病例分析(case series )成組的病例分析的意義與病例報(bào)告相似，但報(bào)道的例數(shù)數(shù)量較多， 至少在10例以上，因此可以分組比較，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)，并且可以估計(jì)機(jī)遇的作用大小， 是總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的重要研究方法，尤其是幾百例或上千例的大宗病例分析，有重要臨床價(jià)值，對(duì) 臨床醫(yī)師診斷和治療決策有重要參考價(jià)值。因此病例分析只要有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多方核實(shí)研究 資料的可靠性，研究所得的數(shù)據(jù)在臨床上還是有較大的參考價(jià)值。*局限性：病例分析并無(wú)嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，并不做樣本含

10、量估計(jì)，沒(méi)有合適的對(duì)照，且為回顧性研究，因此在下結(jié)論和推論時(shí)應(yīng)持慎重態(tài)度。、2 .隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlledtrials , RCT）臨床試驗(yàn)（clinical trial ）又稱(chēng)治療試驗(yàn)，是用于判定藥物或療法是否安全和有效的醫(yī)學(xué)研究, 嚴(yán)格設(shè)計(jì)并認(rèn)真實(shí)施的臨床試驗(yàn)是發(fā)現(xiàn)有效藥物或療法的最快和最安全的途徑。臨床試驗(yàn)依據(jù)設(shè) 立對(duì)照組方式的不同有多種設(shè)計(jì)方案，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是應(yīng)用最廣的一種。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是為判定某種新藥或新療法的效果，按隨機(jī)的原則，將研究對(duì)象（病人）分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組施加新療法，對(duì)照組施加療效已知的傳統(tǒng)療法或不施加任何干預(yù)措施（或只給安慰劑），在

11、控制條件下隨訪觀察一定時(shí)間，比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的結(jié)局，判定新藥或新療法的效果?；咎卣鳎菏乔罢靶匝芯?；必須施加干預(yù)措施；必須設(shè)立平行的對(duì)照組；研究對(duì)象的分組必須是隨機(jī)的設(shè)計(jì)要點(diǎn)：明確研究目的；確定研究對(duì)象（某病患者要按診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷）確定樣本數(shù)量（按公式計(jì)算）；隨機(jī)化分組： 簡(jiǎn)單隨機(jī)分組 配對(duì)隨機(jī)分組 分層隨機(jī)分組,整群隨機(jī)分組確定對(duì)照方式：安慰劑對(duì)照即空白對(duì)照 相互對(duì)照或傳統(tǒng)療法對(duì)照 交叉對(duì)照 自身對(duì)照 非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)即不同醫(yī)院之間對(duì)照 歷史性對(duì)照即不同時(shí)間的前后對(duì)照試驗(yàn) 確定觀察指標(biāo)； 確定觀察方法：盲法觀察（單盲，雙盲，三盲）或開(kāi)放性試驗(yàn)（非盲法）；確定統(tǒng)計(jì)分析方法。以上設(shè)計(jì)方案以隨機(jī)

12、對(duì)照雙盲試驗(yàn)被認(rèn)為是最佳標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)。、3.病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究（case-control study ）是一種分析暴露和疾病之間因果關(guān)系的分析性研究設(shè) 計(jì)方案。病例對(duì)照研究是選擇具有所研究疾病的一組病人組成病例組和一組無(wú)該病的對(duì)照組，調(diào) 查他們的暴露情況，比較兩組的暴露率或暴露水平明顯高于對(duì)照組，則認(rèn)為該暴露因素與疾病或 事件有聯(lián)系。病例對(duì)照研究的特點(diǎn)：研究對(duì)象分成病例組和對(duì)照組并不是隨機(jī)化分配，而是按是否患有所 研究的疾病分組，因此病例組與對(duì)照組是自然已經(jīng)形成的，并不是研究者能主觀控制的；所調(diào)查 的研究因素包括危險(xiǎn)因素、預(yù)后因素及診治措施是由研究者從現(xiàn)在對(duì)過(guò)去的回顧而獲得，因此是 回

13、顧性研究；從因果關(guān)系的角度看，是先有了結(jié)果（疾?。┰偃ふ以颍ㄕ{(diào)查暴露情況），分 析暴露和疾病的聯(lián)系，因此系“由果推因”的研究。病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)方案的優(yōu)點(diǎn)：病例對(duì)照研究所需樣本量小，因此適宜于少見(jiàn)疾病的研究, 如惡性腫瘤的病因和危險(xiǎn)因素研究，病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)是最常用的方法；病例對(duì)照研究允許同時(shí) 調(diào)查許多因素和疾病的聯(lián)系，并可以使用病史記錄作為數(shù)據(jù)的來(lái)源；采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)方案 可以省人、省時(shí)、省錢(qián)，研究周期短，容易出成果。病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)方案的缺點(diǎn)：病例對(duì)照研究選擇合理對(duì)照十分困難，對(duì)照組的選擇系由研究者自行選擇，難免產(chǎn)生偏倚，且暴露水平和暴露率的測(cè)量是在患疾病之后回顧而獲得，因此特 別容

14、易受到回憶偏倚的影響，從而影響研究結(jié)果的正確性；論證強(qiáng)度不及實(shí)驗(yàn)性研究，因此病例 對(duì)照研究得出的結(jié)論有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步經(jīng)隊(duì)列研究加以證實(shí)；病例對(duì)照研究不能計(jì)算發(fā)病率， 只能計(jì)算近似的相對(duì)危險(xiǎn)度（比值比）來(lái)判定聯(lián)系強(qiáng)度。4.診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)是應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法對(duì)新的診斷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，將有助于臨床醫(yī)師正確選 用各種診斷試驗(yàn)，科學(xué)地解釋診斷試驗(yàn)的各種結(jié)果，從而提高診斷水平。診斷試驗(yàn)是廣義的，不 僅包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查，也包括各種臨床資料、X線、放射性核素、超聲診斷以及各種公認(rèn)的診斷方法。診斷試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方案：標(biāo)準(zhǔn)診斷方法（金標(biāo)準(zhǔn)）的確定；研究對(duì)象的確定：用金標(biāo)準(zhǔn)診斷的病人和非病人；用待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)檢測(cè)