關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

1、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)關(guān)節(jié)是骨骼系統(tǒng)中卅與廿之間的功能性聯(lián)接。關(guān)節(jié)軟處的主要功能是：1）承受力學(xué)負(fù) 荷，使關(guān)節(jié)負(fù)荷擴散到一個較大的區(qū)域，以減少接觸力。2）潤滑作用，使對側(cè)關(guān)節(jié)而相對 運動時的磨擦力和磨損減低到最小程度。關(guān)節(jié).而與滑膜圍成的間隙稱為關(guān)節(jié)腔?；ひr于纖 維囊的內(nèi)而緊貼關(guān)節(jié)軟處邊緣，滑膜內(nèi)富有血管、結(jié)締組織和間質(zhì)上皮，薄而光滑，正常呈 粉紅色，濕而滑潤?；ど嫌幸恍┙q毛，皺裳突出于關(guān)節(jié)腔中?；?nèi)豐富的血管和毛細(xì)淋 巴管，可分泌滑膜液?；び袃煞N細(xì)胞，一種有吞噬作用，另一種有分泌作用，分泌透明質(zhì) 酸和蛋白質(zhì)的聚合物?；さ难芫W(wǎng)及淋巴網(wǎng)靠近關(guān)節(jié)腔，內(nèi)有滑膜液、滑膜液為無色或淡 黃色，粘性蛋白液

2、、粘稠和微堿性的液體及少量單核、淋巴、巨噬細(xì)胞?；じ采w關(guān)節(jié)軟的、 關(guān)節(jié)盤等結(jié)構(gòu)，并成關(guān)節(jié)運動表面的滑潤劑。當(dāng)外傷、感染、代謝性疾病以及自身免疫性疾 病累及滑膜時使之化學(xué)組成，細(xì)胞成份發(fā)生改變，影響滑膜液的擴散和交換，形成關(guān)節(jié)腔不 同程度的炎癥及枳液。行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)（cavity puncture）可抽取積液進(jìn)行檢查,有助于 疾病的診斷及治療。一、適應(yīng)證（一）診斷性穿刺四肢關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，積血或積膿，須行穿刺抽液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、化驗等檢查以助診 斷。（二）治療性穿剌抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，以達(dá)減壓，抽液后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入相關(guān)的藥物進(jìn)行治療。（三）特殊檢查穿刺關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入空氣或造影劑，行關(guān)節(jié)造影術(shù)，以了解關(guān)

3、節(jié)內(nèi)的變化，尤其對了解半月 板的變化更為重要。二、禁忌證（一）血友病（二）穿刺部位有感染（三）尚未控制的糖尿病三、術(shù)前準(zhǔn)備（一）器材準(zhǔn)備1 .常規(guī)消毒治療盤1套2 .無菌關(guān)節(jié)穿刺包 內(nèi)有6號（23G）、7號（22G）、8號（23G）穿刺針頭和6號注射針頭、5ml 和20ml注射器、洞巾、紗布。3 .其它用物 消毒液、無菌手套、2%利多卡因、按需要準(zhǔn)備標(biāo)本瓶、培養(yǎng)瓶或注射藥 物、繃帶。（-）患者準(zhǔn)備1.向患者做好解釋，消除顧慮，取得合作。（三）操作方法（1）一切器械、藥品及操作，皆應(yīng)嚴(yán)格無菌，以免關(guān)節(jié)腔感染。（2）選擇穿刺部位和體位，鋪好橡皮巾和治療巾，避免污染床單。（3）手術(shù)者用2%碘酊，70

4、與乙醇進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，戴無菌手套，鋪好洞巾，穿刺點用 0. 5與利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。（4）施行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽出積液或注入藥物。應(yīng)邊抽吸，邊進(jìn)針，注意有無新鮮血液。 如見注射器內(nèi)有血液，說明刺入血管，應(yīng)將穿刺針退出少許，改變方向再繼續(xù)進(jìn)針。另外, 當(dāng)抽得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液，動作要輕柔，同時要 注意避免損傷關(guān)節(jié)軟處。（5）做到認(rèn)真肉眼觀察，判定其性狀，給予及時治療。例如，正?；簽榈S色，清 而透明，若為暗紅色陳舊性血液，往往為外傷性。抽出的血液內(nèi)含有脂肪滴，則可能為關(guān)行 內(nèi)骨折。若為咖啡樣液體，可能為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，混濁的液體多提示有感染;

5、若為膿液可確定為感染。（6）反復(fù)在關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇，可造成關(guān)節(jié)損傷。因此，任何關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇，不 應(yīng)超過3次。（7）穿刺完畢，拔出針頭，再次用2麻典酊消毒穿刺部位，覆蓋紗布，穿刺減壓者局部 需用加壓包扎并適當(dāng)固定。（8）積液做細(xì)菌培養(yǎng)和常規(guī)化驗。（9）整理用物，安置患者，及時將標(biāo)本送檢。（二）關(guān)節(jié)穿刺部位：1 .肩關(guān)節(jié).穿刺術(shù) （shoulder joint puncture）（1）前側(cè)入路上臂外展外旋，肘屈位。于肱骨小結(jié)節(jié)與喙突連線中點三角肌前緣，向 后內(nèi)側(cè)方向刺入關(guān)節(jié)腔（圖8-1）。(2)后側(cè)入路 方便適用，取俯臥位，術(shù)者左手示指按在喙突處，拇指按在肩胛岡的肩 峰處，穿刺針在拇指的下方進(jìn)

6、針，并向著示指的方向前進(jìn)，當(dāng)穿刺針阻力消失時，即進(jìn)入關(guān) 節(jié)腔。(3)外側(cè)入路 肩峰與肱骨頭最突出部分之間，穿刺針經(jīng)三角肌下斜行刺入。圖8T肩關(guān)節(jié)穿刺前側(cè)入路2 .肘關(guān)節(jié)穿刺術(shù)(elbow joint puncture) 后外側(cè)入路最為方便肘曲屈9(r ,在燒骨頭近側(cè)，于其后外方向前下進(jìn)針，關(guān)節(jié)囊在此距離表面最淺，撓 骨頭亦清晰可觸知。也可在尺行鷹嘴頂端和肱竹外上臊之間向前內(nèi)方刺入(圖8-2)。另外, 屈肘45 ° ,可經(jīng)尺骨鷹嘴上方，經(jīng)肱三頭肌腱向前下方刺入關(guān)節(jié)腔,圖8-2肘關(guān)節(jié)穿刺后外側(cè)入路3 . 腕關(guān)節(jié)穿刺術(shù) (wrist joint puncture)可經(jīng)尺竹莖突或梅竹莖突側(cè)而

7、下方，垂直向內(nèi)下進(jìn)針，因槎動脈行經(jīng)撓骨莖突遠(yuǎn)方, 故最好在尺側(cè)穿刺。(圖8-3)尺側(cè)穿刺時腕微掌屈并桃側(cè)傾穿方便。背側(cè)穿刺，在伸拇長肌腱的尺側(cè)根骨下緣的凹陷處垂直刺入。圖8-3腕關(guān)節(jié)穿刺進(jìn)路4 .胺關(guān)打穿刺術(shù) (hip joint puncture)搬關(guān)行穿刺有前側(cè)，后側(cè)和外側(cè)三種入路，前側(cè)入路最常用。仰臥位在骼前上棘與恥件結(jié)節(jié)連線的中點，腹股溝韌帶下2cm,股動脈的外側(cè)垂直刺入 (圖8-4)；也可取下肢內(nèi)收位外側(cè)入路，從股竹大轉(zhuǎn)子上緣平行，沿股骨頸向內(nèi)上方刺入;后惻入路，自股骨大粗隆中央與舷后下棘連線的中外1/3交界處垂直刺入。圖8-4一關(guān)節(jié)穿刺前側(cè)入路5 .月黍關(guān)節(jié)穿刺術(shù) (knee jo

8、int puncture)取仰臥位，膝略彎曲，以嵌管上緣水平線與儆竹外緣的垂直線的交點為穿刺點，經(jīng)此 點向內(nèi)下方刺入關(guān)節(jié)腔：也可經(jīng)嵌韌帶的任何一側(cè)，緊貼帙骨下方向后進(jìn)針。(圖8-5)圖8-5膝關(guān)節(jié)穿刺進(jìn)路6 . 踝關(guān) 門穿刺術(shù) (ankln joint puncture)緊貼外踝或內(nèi)踝尖部，向內(nèi)上進(jìn)針，經(jīng)踝部與相鄰的距竹之間進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，(圖8-6)圖8-6踝關(guān)節(jié)穿刺進(jìn)路五、術(shù)后處理（一）對抽出的液體需做鏡下檢查，細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。（二）有明顯積液者，在拔針后即將已制好的大小合適的棉球或紗布塊放 在穿刺點處，用手加壓止血35分鐘，穿刺后應(yīng)加壓包扎，適當(dāng)給予固定。（三）24h內(nèi)局部不能用水擦

9、洗，以免感染（四）如有明顯不適應(yīng)，及時計科門診隨訪六，并發(fā)癥及其處理（-）感染術(shù)后可以根據(jù)病情選擇抗生素治療或者預(yù)防感染發(fā)生。（二）出血術(shù)后有出血或者出血傾向的患者應(yīng)選用止血藥。七，臨床意義（一）化膿性關(guān)齒炎（suppurative arthritis）在嚴(yán)重的細(xì)菌感染時，肉眼可見膿樣液體?；ひ赫吵硇杂胁煌潭冉档停ひ豪?出絲來，可能為炎癥滑膜液增多，致使透明質(zhì)酸聚合物濃度被稀釋所致。炎癥的滑膜滲出增 加，總蛋白，球蛋白和纖維蛋白原等均增加?；ひ浩咸烟菧y定稍低于血糖，如差值在 2. 2mmol/L以上時應(yīng)考慮化膿性關(guān)節(jié)炎。細(xì)胞計數(shù)化膿性關(guān)節(jié)常50000乂10九，中性粒細(xì)胞 可高達(dá)0.

10、95。約30%細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎檢查不出病原菌，因此有必要做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時做厭氧 菌培養(yǎng)。（二）結(jié)核性關(guān)甘炎 （tuberculous arthritis）乳糜樣滑膜液可見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，但也可出現(xiàn)于急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，急性痛風(fēng)性關(guān)行 炎，粘稠度低，粘蛋白凝塊差，細(xì)胞計數(shù)2500Xl（r/L左右早期以中性粒細(xì)胞為主，以后淋 巴細(xì)胞占多數(shù)。細(xì)胞涂片可找到結(jié)核桿菌。（三）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 （rheumatoid arthritis）約60%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清類風(fēng)濕因子（RF）呈陽性，而且滑膜液中RF陽性檢出率高于 血清。穿刺液為黃色稍混濁,粘稠度低,細(xì)胞計數(shù)為10002000X1CT/L,中性粒細(xì)胞占0. 60 0. 70,有尿酸鹽結(jié)晶，部分可見膽固醇結(jié)晶。（四）痛風(fēng)性關(guān) 行炎 （gouty arthritis） 穿刺液黃色至乳白色，混濁粘稠度低，細(xì)胞內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶是急性痛風(fēng)的特征。(五)創(chuàng)傷性關(guān) 門炎 (traumatic arthritis)穿刺液黃色至血色常混濁、粘稠度