臨床用藥的配制

1、臨床用藥的配制臨床用藥的配制危害藥物的配制定義：（理解，不考）能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險或危害的藥物，除腫瘤化療藥物（細(xì)胞毒性藥物）外還包括一 些殺細(xì)胞藥。特點：遺傳毒性；致癌性；致畸作用或生育損害；低劑量下就產(chǎn)生嚴(yán)重的器官或其他方面的毒性； 可透過皮膚、呼吸道造成生殖、泌尿、肝腎毒害； 損傷生殖功能。講義編號 NODE70101600102100000101針對本講義提問（一）靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范的基本要求靜脈用藥集中調(diào)配是指醫(yī)療機構(gòu) 藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng) 藥師進(jìn) 行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥 物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接

2、靜脈輸注使用的成品輸液操作過 程。是藥品調(diào)劑的一部分。1. 人員基本要求負(fù)責(zé)人、審方人、擺藥核對人等。2. 房屋、設(shè)施和布局、儀器和設(shè)備基本要求更衣室、潔具間、生物安全柜、水平層流臺等。3. 藥品、耗材和物料、衛(wèi)生與消毒、規(guī)章制度等符合基本要求，對靜脈用藥 集中調(diào)配的全過程進(jìn)行規(guī)范化質(zhì)量管理。&講義編號N0DE70101600102100000103針對本講義提問（二）靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程操作要點1. 靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作流程2. 貼簽擺藥與核對操作規(guī)程3. 靜脈用藥混合調(diào)配操作規(guī)程4. 成品輸液的檢查、核對操作規(guī)程命講義編號N0DE70101600102100000104針

3、對本講義提問腸外營養(yǎng)（少考）腸外營養(yǎng)（1）腸外營養(yǎng)支持的意義、重要性和進(jìn)展（2）配制和使用過程中應(yīng)注意的問題（一）腸外營養(yǎng)支持的意義、重要性和進(jìn)展（不考）定義：腸外營養(yǎng)（TPN是由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及 微量元素等各種營養(yǎng)成分按一定的比例，混合于特定的配液袋中，通過靜脈途徑提 供患者每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機體正常代謝，改善其營養(yǎng)狀況。會講義編號 NODE70101600102100000105針對本講義提問意義（了解，不考）臨床營養(yǎng)是一個不可忽視的問題，國內(nèi)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示我國有 30%-70%勺住院病人在入院時或住院期間即存在現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良發(fā)生以

4、后,可以導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，死亡率增高，康復(fù)期延長，住院期延長，臨床花費增高。 降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)的死亡率； 提高患者對放療或化療的耐受力和治療的效果； 有利于危重患者度過危險期，提高治愈率；營養(yǎng)支持已成為重危病人的綜合治療措施之一；營養(yǎng)支持已成為現(xiàn)代臨床治 療學(xué)中不可缺少的重要組成部分。O講義編號N0DE70101600102100000106針對本講義提問進(jìn)展 營養(yǎng)支持的目的已從維持氮平衡，發(fā)展到維護(hù)細(xì)胞代謝、改善與修復(fù)組織、器官的結(jié)構(gòu)，調(diào) 整生理功能，從而促進(jìn)病人的康復(fù)。 營養(yǎng)支持的同時可以獲得特殊治療效果。在腸內(nèi)腸外營養(yǎng)液中加入特殊營養(yǎng)物質(zhì)，如重組人生長激素、谷氨酰胺、精氨酸、

5、生長抑素、核苷酸、膳食纖維等，可獲得特殊的治療作用。會講義編號 N0DE70101600102100000107針對本講義提問（二）配制和使用過程中應(yīng)注意的問題（掌握）1. 腸外營養(yǎng)的種類（了解）：a. 碳水化合物（提供能量和生物合成所需的碳原子）：葡萄糖（最符合人體 生理要求）、果糖、麥芽糖，醇類如山梨醇、木糖醇、乙醇等；b. 脂肪（提供高熱量、必需脂肪酸、促脂溶性維生素吸收）：根據(jù)脂肪乳中 甘油三酯碳鏈的長短，分為長鏈脂肪乳（LCT, 1424個碳原子）、中鏈脂肪乳（MCT 612個碳原子）及短鏈脂肪乳（24個碳原子）。c. 氨基酸（是氮源，不是主要的供能物質(zhì)）：樂凡命、安肝平、腎必安、小

6、 兒氨基酸；d. 電解質(zhì)（維持血液的酸堿平衡和機體細(xì)胞正常的生理功能）：10%氯化鈉、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂等；e. 維生素（維持人體正常代謝和生理功能）：水溶性維生素、脂溶性維生素、 維生素C等；f. 微量元素：安達(dá)美，內(nèi)含鐵、鋅、錳、鉻、銅、硒、鉬、氟、碘等10種g. 水。講義編號N0DE70101600102100000108針對本講義提問2. 腸外營養(yǎng)的配制（了解）：環(huán)境：配制室萬級凈化；工作臺下百級；人員無菌操作培訓(xùn)。 順序：a. 微量元素和無磷酸鹽電解質(zhì)加入氨基酸溶液中；b. 磷酸鹽加入葡萄糖液中；c. 將上述兩液轉(zhuǎn)入3L靜脈營養(yǎng)輸液袋中（葡萄糖、氨基酸）；d

7、. 將水溶和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳；e. 將d轉(zhuǎn)移入3L袋中；f. 排氣，搖勻，備用。 全合一營養(yǎng)液（TNA的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題， 按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，可安全、有效地被長期、持續(xù)應(yīng)用。 pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會影響TNA的穩(wěn)定性。當(dāng)pH降至5.0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。葡萄糖液為pH值約3.5 5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，氨基酸分子因其結(jié)構(gòu)特點能接受或釋放 H，形成正或負(fù)分子，因而具緩沖和 調(diào)節(jié)pH的作用。氨基酸量越多，緩沖能力越強，故 TNA液中應(yīng)有較高濃度的氨 基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。TNA液中電解質(zhì)的陽離子達(dá)一定濃度時，即

8、可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除 其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。陽離子的離子價越高，中和負(fù)電荷的能力越 強，越易促使脂粒凝聚。因此，為保持 TNA液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量 應(yīng)有限制。命講義編號NODE70101600102100000109針對本講義提問3. 配制過程中應(yīng)注意的問題（1 ）影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素1）葡萄糖液：糖乳不可直接混，pH2）氨基酸液：高濃增強緩沖力，正負(fù)離子3）脂肪乳劑：易受影響慎配伍，乳析、破裂、轉(zhuǎn)相4）維生素：VA的丟失量和速率賴于日光程度， 氨基酸對VA有一定的保護(hù)作用； VC和VB2加速分解VK; VC能分解VEh;VB加到高濃度（0.1%）亞硫酸鹽中

9、出現(xiàn)明顯沉淀。O講義編號 N0DE70101600102100000110針對本講義提問【例題】在腸外營養(yǎng)液中，有利于脂肪乳劑穩(wěn)定的葡萄糖濃度是（）A. 小于15%B. 小于20%C. 小于25%D. 小于50%E. 大于15%隱識答案:|【正確答案】A講義編號N0DE70101600102100000111針對本講義提問3. 配制過程中應(yīng)注意的問題（1 ）影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素5）微量元素：微量元素硒的降解主要受pH影響； 銅能促進(jìn)VC的氧化分解，降低VB2活性； 鐵在含磷酸的輸液中慢慢產(chǎn)生膠體鐵沉淀。氯化鉀注射液含著色劑磷酸核黃素，遇鋅析出結(jié)晶阻塞濾孔6）電解質(zhì)：電解質(zhì)通過離子催化作用

10、和濃度影響穩(wěn)定性； 主要電解質(zhì)的濃度影響脂肪乳劑的顆粒變化； 高價金屬離子比低價金屬離子引起的顆粒變化大。締講義編號 NODE70101600102100000112針對本講義提問【例題】腸外營養(yǎng)液中，能促進(jìn)維生素C的氧化分解，降低維生素B12的活性的成分 是（）A. 鋅B. 銅C. 磷D. 鉀E. 鈣I *隱盤普秦：|【正確答案】B待講義編號 N0DE70101600102100000113針對本講義提問3. 配制過程中應(yīng)注意的問題 （1 ）影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素7）放置的溫度和時間：溫度升高，放置時間越長，易發(fā)生聚集。8）配液袋的材質(zhì)：聚氯乙烯（PVC袋可釋放出脂溶性增塑劑，對脂肪粒有

11、破壞作用，但在室 溫下24小時內(nèi)，其釋放量很少，不致引起有害作用。由于PVC袋增塑劑的毒性反應(yīng)，聚乙烯醋酸酯（eva已作為目前腸外營養(yǎng)袋的主要原料。（2）腸外營養(yǎng)液的配制（3）腸外營養(yǎng)液的混合順序&講義編號N0DE70101600102100000114針對本講義提問（4）注意事項（掌握，易出考題）：a. 終混前將氨基酸（緩沖）加入脂肪乳劑中；b. 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別足夠稀釋，以免磷酸鈣沉淀；c. 混合液中不要加入其他藥物；d. 液體總量1500ml，葡萄糖終濃度為023%，利于穩(wěn)定；e. 現(xiàn)配現(xiàn)用，24h內(nèi)輸完，不超過48h。保存應(yīng)在 4C冰箱；f. 電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中，以

12、防止破乳；g. 配好的口袋上應(yīng)注明配方組成、床號、姓名及配制時間。締講義編號 N0DE70101600102100000115針對本講義提問【例題】下列說法中正確的是（：A. 腸外營養(yǎng)液經(jīng)4C冷藏后，取出即可使用B. 腸外營養(yǎng)液經(jīng)4C冷藏后，不能立即，使用，需要加熱處理C. 腸外營養(yǎng)液經(jīng)4C冷藏后，放至室溫方可使用D. 腸外營養(yǎng)液冷凍儲藏后，不能立即使用，需要加熱處理E. 腸外營養(yǎng)液冷凍儲藏后，放至室溫方可使用【正確答案】C締講義編號 NODE70101600102100000116針對本講義提問【例題】對全營養(yǎng)混合液(TNA有效期的敘述，正確的是()A. 12小時輸完，最多不超過18小時B.

13、 12小時輸完，最多不超過36小時C. 24小時輸完，最多不超過36小時D. 24小時輸完，最多不超過48小時E. 36小時輸完，最多不超過72小時H芒隱蠡g実寸三【正確答案】D講義編號 N0DE70101600102100000117針對本講義提問4. 使用過程中應(yīng)注意的問題：(1) 采用同一條通路輸注腸外全營養(yǎng)液(TPN和其他治療液中間要用基液 沖洗過渡，女口葡萄糖和生理鹽水;(2) 輸注速度：應(yīng)在1820h輸完；(3) 輸注時不能在丫形管中加入其他藥物，避免配伍禁忌；(4) 使用pvc袋時應(yīng)避光。講義編號N0DE70101600102100000118針對本講義提問【例題】腸外營養(yǎng)液輸注

14、完畢后，如果用同一條通路續(xù)接抗生素，過渡液體可以是 ()A. 脂肪乳B. 氨基酸C. 生理鹽水D. 含維生素的輸液E. 含微量元素的輸液【正確答案】C講義編號 N0DE70101600102100000119針對本講義提問 腸內(nèi)營養(yǎng)(少考)腸內(nèi)營養(yǎng)(1)腸內(nèi)營養(yǎng)的作用(2)配制和使用過程中應(yīng)注意的問題(一)腸內(nèi)營養(yǎng)的作用(不考1. 口服攝入不足，但 胃腸道有消化吸收功能 的病人。2. 要努力實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗 試腸內(nèi)營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。3. 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。

15、4. 可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用。5. 在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均 優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。6. 腸內(nèi)營養(yǎng)較價廉，對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理。O講義編號 NODE7O1O16OO1O21OOOOO120針對本講義提問（二）配制過程中應(yīng)注意的問題1. 選擇配方時主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例。2. 根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量：高代謝病人T高熱卡配方；限制水?dāng)z入t濃度較高的配方（女口 1.5kcal / m1 ；免疫功能異常-有免疫調(diào)節(jié)作用的配方

16、。3. 腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活 動情況。4. 根據(jù)病人的消化吸收能力，確定組成形式：消化功能受損或吸收功能障礙簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或 氨基酸、單糖、低脂等）；消化道功能完好一完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成 的腸道營養(yǎng)制劑；結(jié)腸功能障礙一含有高濃度膳食纖維的配方。5. 根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用 等滲配方。O講義編號 NODE70101600102100000121針對本講義提問（三）使用過程中應(yīng)注意的問題1. 常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上 應(yīng)用最多

17、的是 鼻胃管和空腸造口。2. 應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng) 逐日增加，不足的熱量與氮量由 靜脈補充。3. 多主張通過重力滴注或蠕動泵 連續(xù)1224小時輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重 病患者及空腸造口病人。4. 為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是 消化道外痿的病人。5. 評價腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性及有效性的一個重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)w200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)w 100ml。6. 所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易 發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔 4小時即用

18、2030ml溫水沖洗導(dǎo)管， 在輸注營養(yǎng)液的前后也應(yīng)與予沖洗。講義編號NODE70101600102100000122針對本講義提問血液透析（了解，自學(xué)）血液凈化的基本概念及相關(guān)制劑特點（一）定義及概述血液凈化是指利用一定的儀器和設(shè)備， 將患者血液引出體外，經(jīng)過一定程序 清除體內(nèi)某些代謝廢物或有毒物質(zhì)，再將血液引回體內(nèi)的過程，它包括血液透析、 血液濾過、血漿置換、血漿灌流和腹膜透析等技術(shù)。血液透析采用彌散、超濾和對流原理清除血液中的有害物質(zhì)和過多水分，是 最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。O講義編號 NODE70101600102100000123針對本講義提問（二）血

19、液透析常用透析液血液透析液的基本成分有：鈉、鉀、鈣、鎂、氯、堿劑、葡萄糖等。1. 鈉濃度 常為135140 mmol/ L，頑固高血壓時可選用低鈉透析液；低血壓可選用較 高鈉濃度透析液。2. 鉀濃度 為04.0 mmol /L，常設(shè)定為2.0 mmol /L。3. 鈣濃度 常用透析液鈣濃度為1.251.75 mmol /L。講義編號 N0DE70101600102100000124針對本講義提問藥物配伍變化（掌握）（1）溶劑性質(zhì)改變引起配伍禁忌（2）pH變化引起藥物沉淀（3）配伍引起氧化還原反應(yīng)（4）混合順序引起變化（5）其它配伍變化（一）研究注射劑配伍變化的目的：安全、合理（二）分類配伍變化

20、可分為：可見配伍變化：溶液混濁、沉淀、結(jié)晶及變色； 不可見配伍變化：水解反應(yīng)、效價下降、聚合變化等。講義編號 N0DE70101600102100000125針對本講義提問（三）常見注射劑配伍變化發(fā)生原因（重點掌握） 沉淀a. 注射液溶媒組成改變：某些注射劑內(nèi)含非水溶劑，目的是使藥物溶解或制 劑穩(wěn)定，若把這類藥物加入水溶液中，由于溶媒性質(zhì)的改變而析出藥物產(chǎn)生沉淀：安定、氯霉素、復(fù)方丹參、西地蘭、氫化可的松 等易出現(xiàn)沉淀、結(jié)晶。氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入 5%葡萄糖注射液中析出氯霉素沉淀。pH 為6.58.5，微溶于水，易溶于堿性溶劑中。尼莫地平（25匯醇17%K乙二醇），應(yīng)緩慢加入充足

21、輸液中，室溫不能太 低，與乙醇不相溶藥物不能配伍，配好后仔細(xì)檢查有無沉淀析出。氫化可的松（乙醇-水等容混合液），必須在稀釋時加以注意。氫化可的松注射劑可作成50%乙醇的溶液，如與其它水溶性注射劑混合，乙醇 被稀釋，氫化可的松的溶解度降低，發(fā)生不易覺察的沉淀，引起不良反應(yīng)。在制 作注射劑時需加增溶劑。會講義編號 NODE70101600102100000126針對本講義提問b. 電解質(zhì)的鹽析作用鹽析就是溶液中加入無機鹽類而使溶解的物質(zhì)析出的過程。一些親水膠體或蛋 白質(zhì)藥物自液體中被脫水或因電解質(zhì)的影響而凝集析出。兩性霉素B、乳糖酸紅霉素、血漿蛋白等與強電解質(zhì)注射液如氯化鈉、氯化鉀、乳酸 鈉、鈣劑

22、可析出沉淀。氟羅沙星、培氯沙星、依諾沙星等，遇強電解質(zhì)如氯化鈉、氯化鉀會發(fā)生同離子效 應(yīng)析出沉淀，因而禁與含氯離子的溶液配伍。c. pH改變注射液pH值是一個重要因素，在不適當(dāng)?shù)膒H下，有些藥物會產(chǎn)生沉淀或加速 分解：如5%硫噴妥鈉10ml加入5%葡萄糖500ml中，由于pH下降產(chǎn)生沉淀；青霉素穩(wěn)定的PH值為6.06.5，葡萄糖PH3.25.5，不可配伍； 奧美拉唑為弱堿性藥物，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，易分解變色。講義編號 N0DE70101600102100000127針對本講義提問【例題】5%硫賁妥鈉加入5%葡萄糖500ml中產(chǎn)生沉淀，是由于A. 電解質(zhì)的鹽析作用B. 聚合反應(yīng)C. 直接反應(yīng)D

23、. 注射液溶媒組成改變E. pH改變H芒隱義g実【正確答案】E命講義編號N0DE70101600102100000128針對本講義提問d. 直接反應(yīng)普魯卡因與氯丙嗪或異丙嗪發(fā)生化學(xué)反應(yīng)；頭抱菌素類與Ca2+M g2+等形成難溶性螫合物析出沉淀；四環(huán)素與含鈣鹽的輸液在中性或堿性下產(chǎn)生沉淀；與亞鐵離子形成紅色螯合物；與鋁離子形成黃色螯合物；與鎂離子形成綠色螯合物。命講義編號N0DE70101600102100000129針對本講義提問【例題】下列哪種溶液不能稀釋頭抱拉定（）A. 林格氏液B. 0.9%生理鹽水C. 5%葡萄糖溶液D. 葡萄糖氯化鈉注射液E. 以上均是歸答実:I【正確答案】A會講義編

24、號 NODE7O1O16OO1O21OOOOO130針對本講義提問 變色變色是由于化學(xué)作用產(chǎn)生新的有色產(chǎn)物所致。酚類化合物或含酚基的藥物，受 空氣氧化都能產(chǎn)生有色物質(zhì)。如腎上腺素與鐵鹽發(fā)生絡(luò)合作用；異煙肼或維生素C與氨茶堿、多巴胺與苯妥英鈉等合用可導(dǎo)致顏色改變；葛根素與碳酸鈉配伍顏色變黃。O講義編號 NODE70101600102100000131針對本講義提問 效價下降配伍制劑之間產(chǎn)生離子作用或者由于配伍后PH值改變，導(dǎo)致藥物效價下降；乳酸根離子加速氨芐青霉素的水解：混合后4小時后可損失20%乳糖酸紅霉素：在等滲氯化鈉中（pH約6.45）24小時分解3%在糖鹽水中 （pH約5.5）24小時則分解32.5%。 聚合反應(yīng)氨芐西林、頭抱噻啶、氨芐青霉素等放置期間會出現(xiàn)變色、粘稠、沉淀； 青霉素的變態(tài)反應(yīng)可能與形成聚合物有關(guān)。聚合物會引起過敏。待講義編號 NODE70101600102100000132針對本講義提問（四）注射劑配伍變化預(yù)測（了解）根據(jù)注射藥物的理化性質(zhì)，將預(yù)測符號分為7類。AI類：水不溶性的酸性物質(zhì)制成的鹽，與 pH較低的注射液配伍時易產(chǎn)生沉 淀；青霉素類、頭抱菌素類、卡巴克絡(luò)（安特諾新）、異戊巴比妥（阿米妥鈉）、 苯妥英鈉、甲苯磺丁脲等。BI類：水不溶性的堿性物質(zhì)制成的鹽，與 pH