居家養(yǎng)老服務(wù)對象檔案

1、福壽和居家養(yǎng)老服務(wù)對象檔案服務(wù)類別：獨居老人三無老人孤寡老人低保老人困難老人超高齡老人重點優(yōu)撫對象國家級勞模其它老人街道社區(qū)：辦事處 _社區(qū) _姓 名： 建檔日期：填表要求及說明1、 此表由各街道辦事處指派專人，并在入戶核實相關(guān)情況后進行填寫，所填信息要真實、準確。檔案上報前，建檔責任人及社會事務(wù)辦主任要簽字確認。2、 建檔統(tǒng)計對象為戶籍在，且在 _居住的 _60 周歲（含 60 周歲）以上的獨居老人、 “三無”老人、 “孤寡”老人、低保、困難老人、超高齡老人、重點優(yōu)撫對象和國家級勞模等。1、 獨居老人是指：其子女與老人在不同城市生活的。與子女雖在同一城市生活，但因子女均享受低?；蛑囟葰埣捕鵁o

2、力贍養(yǎng)老人的。2、 “三無”老人是指：無勞動能力、無生活來源、無法定撫養(yǎng)人或贍養(yǎng)人的老年人。3、 “孤寡”老人是指：無法定撫養(yǎng)人或贍養(yǎng)人、無配偶的老年人。4、低保、困難老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在490 元 /月以下的老年人。5、超高齡老人是指：90 周歲（含90 周歲）以上老人。6、重點優(yōu)撫對象是指：三屬（革命烈士遺屬、因公犧牲遺屬、病故軍人遺屬） ，在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、殘疾軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人。三、此檔案采用人性化設(shè)計方式，包含“填寫”和“選項”兩種填報方式。選項欄一般為單項選擇，注明“可多項選擇”的選項欄方可進行多選。四、老人“性格特征”的描述要力求簡潔、客觀、真實?？删庉嬑濉?/p>

3、“動態(tài)紀錄”欄用來記載建立此檔案后，老年人情況發(fā)生的變化及有關(guān) 事宜。、個人資料姓名身份證號碼性別男女民族出生年月年 月文化程度義盲小學初中圖中大專本科以上籍貫婚姻狀況未婚口已婚口喪偶離婚原，作單位愛好特長是否孚受低保享受/、享受家庭月人均收入身體狀況口生活能自理口生活半自理口生活不能自理生活贍養(yǎng)方式本人口配偶口子女親屬福利機構(gòu)其他護理照顧情況無需口配偶口子女親友口保姆戶籍所在地區(qū)街號單元樓室居住地址區(qū)街號單元樓室可編輯住宅電話居住地郵編移動電話、配偶情況子女情況姓名身份證號碼出生年月年月原，作單位身體狀況口生活能自理口生活半自理口生活不能自理子女姓名是否與老人同住居住地域是否學受低保是否重度

4、殘疾聯(lián)系電話口 同 住不同住外區(qū)外市縣國外口享受不享受不是二十以上殘疾口 同 住不同住外區(qū)外市縣國外口享受不享受不是二十以上殘疾口 同 住不同住外區(qū)外市縣國外口享受不享受不是二十以上殘疾口 同 住不同住外區(qū)外市縣國外口享受不享受不是二十以上殘疾口 同 住不同住外區(qū)外市縣國外口享受不享受不是二十以上殘疾四、目前生活狀況經(jīng)濟狀況退休金口子女補貼政府低?？谟H友資助口其他補貼居住狀況口與子女生活口與配偶生活口與親屬生活口獨自生活住房性質(zhì)口私產(chǎn)房口公產(chǎn)房口廉租房口租賃房幫助照料您需要幫助時（包括患病時）能否得到照料：口能口不能如有，誰幫助照料口子女 配偶口親友鄰居口服務(wù)機構(gòu)口其他習慣就醫(yī)方式家庭病房口社

5、區(qū)醫(yī)生外出就診口習慣就診的醫(yī)院健康情況醫(yī)療保障醫(yī)療保險自費視力狀況裸眼：口可辨口不PJ辨戴眼鏡：口可辨口/、口粉羊行走狀況口能自己行走口依靠器械行走小靈便/、能行走睡眠質(zhì)量口很好口偶爾失眠較好口口經(jīng)常失眠血型/型CB型CAB型O型以往病史（可多項選擇）高血壓口高血脂口冠心病肝炎口肝硬化氣管炎口肺炎口肺結(jié)核口胃炎口糖尿病口癲痢口精神疾病口甲狀腺疾病是否需要周期性體檢口需要口不需要是否需要隨訪向要1不向要是否需要家庭病床口需要口不需要自理生活狀態(tài)（可多項選擇）口穿衣 口行走口吃飯口服藥 口洗衣做飯菜 口打電話 簡單家務(wù) 口洗澡 口購物梳頭、上廁所口室外活動口不能自理配偶以往病史（手工填寫）六、服務(wù)需求需求內(nèi)容（可多項選擇）1、生活照料服務(wù)：口采購日用品口打掃室內(nèi)衛(wèi)生 入戶理發(fā)口洗衣做飯口送餐口助浴口日托2、醫(yī)療保健服務(wù)： 陪診就醫(yī)口上門靜點口常見病陪護口重病護理 康復(fù)護理家庭病床口心理衛(wèi)生3、精神慰藉服務(wù)：口用/大談心口閱讀報紙口情感傾訴口聯(lián)系家人4、應(yīng)急求租服務(wù)： 安裝智能呼叫系統(tǒng)口水、電、氣故障應(yīng)急幫助 疾病應(yīng)急求助5、其他服務(wù)區(qū)：口聯(lián)系入住福利機構(gòu)法律維權(quán)服務(wù)口文化教育服務(wù)口體育健身服務(wù)主要服務(wù)形式上門服務(wù)口日托服務(wù)服務(wù)費用口有支付能力口有部分支付能力口無支付能力七、性格特征