歐洲低鈉血癥診療指南(5)課件

1、歐洲低鈉血癥診療指南(5)低鈉血癥低鈉血癥2014歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南解讀歐洲低鈉血癥診療指南(5)鈉的生理作用鈉的生理作用維持晶體滲透壓維持晶體滲透壓 Na+是血漿中的主要陽離子，占血漿陽離子總量的是血漿中的主要陽離子，占血漿陽離子總量的92%92%左左右，其含量占中滲透壓比例的右，其含量占中滲透壓比例的50%50%，是維持血漿滲透壓平，是維持血漿滲透壓平衡的主要因素。衡的主要因素。 正常血清正常血清Na+濃度為濃度為135135145mmol/L145mmol/L。 血漿滲透壓計(jì)算公式（血漿滲透壓計(jì)算公式（mOsm/LmOsm/L）=2=2（Na+ + + K+）+ +葡萄糖葡萄糖

2、+ +尿素氮尿素氮22Na+ 。正常范圍。正常范圍280310mOsm/L280310mOsm/L。調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡神經(jīng)肌肉電興奮產(chǎn)生和傳導(dǎo)神經(jīng)肌肉電興奮產(chǎn)生和傳導(dǎo)歐洲低鈉血癥診療指南(5)低鈉血癥低鈉血癥定義：血清鈉低于135mmol/L臨床最常見的水鹽失衡，其發(fā)生率約占住院患者的30%歐洲低鈉血癥診療指南(5)根據(jù)血鈉濃度分類：根據(jù)血鈉濃度分類：輕度低鈉血癥：血鈉：輕度低鈉血癥：血鈉：130135mmol/l中度低鈉血癥：血鈉：中度低鈉血癥：血鈉：125129mmol/l重度低鈉血癥：重度低鈉血癥： 血鈉：血鈉：125mmol/l 歐洲低鈉血癥診療指南(5)依據(jù)發(fā)生時(shí)間分類：依據(jù)發(fā)

3、生時(shí)間分類：急性低鈉血癥急性低鈉血癥48h48h慢性低鈉血癥慢性低鈉血癥48h48h歐洲低鈉血癥診療指南(5)根據(jù)癥狀分類：根據(jù)癥狀分類：中度癥狀中度癥狀 惡心惡心 意識(shí)混亂意識(shí)混亂 頭痛頭痛重度癥狀重度癥狀 嘔吐嘔吐 心臟呼吸窘迫心臟呼吸窘迫 嗜睡嗜睡 癲癇樣發(fā)作癲癇樣發(fā)作 昏迷（昏迷（Glasgow評(píng)分評(píng)分8）歐洲低鈉血癥診療指南(5)水鈉調(diào)節(jié)水鈉調(diào)節(jié)歐洲低鈉血癥診療指南(5)歐洲低鈉血癥診療指南(5)1假性低鈉血癥假性低鈉血癥2非低滲性非低滲性低鈉血癥低鈉血癥3低滲性低滲性低鈉血癥低鈉血癥等滲性低鈉血癥高滲性低鈉血癥低滲低容量低鈉血癥低滲等容量低鈉血癥低滲高容量低鈉血癥 低鈉血癥的病理生

4、理分類 pathophysiology of hyponatraemia歐洲低鈉血癥診療指南(5)1假性低鈉血癥假性低鈉血癥為實(shí)驗(yàn)室的人為現(xiàn)象血液中高濃度脂肪和蛋白干擾血鈉測定火焰光度測量法比離子選擇性電極更常見假性低鈉血癥在未經(jīng)稀釋的標(biāo)本中測量滲透壓，所測血鈉結(jié)果可信，可避免假性低鈉血癥。直接用血?dú)夥治龅碾娢粶y定法測定，血鈉真實(shí)，因?yàn)殡娢环ㄒ膊槐叵♂寴?biāo)本假性低鈉血癥的血滲透壓正常假性低鈉血癥的血滲透壓正常妊娠期間，血清鈉可能降低45mmol/l歐洲低鈉血癥診療指南(5)2 2 非低滲性低鈉血癥非低滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥高滲性低鈉血癥歐洲低鈉血癥診療指南(5)等滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥大

5、多數(shù)低鈉血癥患者，血液低滲狀態(tài)，即鈉和有效滲透壓均降低當(dāng)血清含有其他滲透性物質(zhì)增加有效滲透壓，并由于吸引細(xì)胞內(nèi)的水而導(dǎo)致低鈉血癥這些滲透性物質(zhì)主要包括： 控制欠佳糖尿病的高血糖，泌尿外科和婦科沖洗液甘露醇和甘氨酸的吸收由此而產(chǎn)生的所謂“移位”性低鈉血癥常被誤判為假性低鈉血癥，但假性低鈉血癥血液滲透壓正常且不發(fā)生水移位歐洲低鈉血癥診療指南(5)高滲性低鈉血癥高血糖誘導(dǎo)的低鈉血癥，低鈉血癥系因高滲稀釋造成。高血糖誘導(dǎo)的低鈉血癥，低鈉血癥系因高滲稀釋造成。無效滲透分子無效滲透分子（Ineffective osmoles） 腎臟疾病時(shí)，尿素增加，但尿素 可通過細(xì)胞膜，故 不產(chǎn)生有效滲透壓效應(yīng)， 不吸收

6、水到細(xì)胞外， 不產(chǎn)生低鈉血癥。歐洲低鈉血癥診療指南(5)3低滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥歐洲低鈉血癥診療指南(5)低容量低滲性低鈉血癥低容量低滲性低鈉血癥循環(huán)血量不足，無論是否失鈉均刺激加壓素（抗利尿素）分泌雖此時(shí)血液低張，但仍會(huì)繼續(xù)吸收水以補(bǔ)容量不足。因血容量不足刺激加壓素釋放的利弊因血容量不足刺激加壓素釋放的利弊： 1 對(duì)于低鈉、低滲不利 2 對(duì)于維持循環(huán)血量有利 歐洲低鈉血癥診療指南(5)低容量低滲性低鈉血癥示意圖低容量低滲性低鈉血癥示意圖歐洲低鈉血癥診療指南(5)正常（等）容量低滲性低鈉血癥正常（等）容量低滲性低鈉血癥在游離水排泄機(jī)制或因加壓素不當(dāng)釋放或因低容質(zhì)攝入而受損時(shí)，攝入液體過量

7、可導(dǎo)致等容量低鈉血癥歐洲低鈉血癥診療指南(5)歐洲低鈉血癥診療指南(5)歐洲低鈉血癥診療指南(5)急性或嚴(yán)重癥狀？100mOsm/kg:原發(fā)性煩渴鹽攝入不足、嗜酒YN考慮：利尿劑腎臟疾病如果如果ECF減少減少：嘔吐，腎耗鹽，腦耗鹽隱匿性利尿，原發(fā)性腎上腺功能不全如果如果ECF正常正常:SIAD,甲減，隱匿性利尿繼發(fā)性腎上腺功能不全如果如果ECF減少減少：嘔吐，第三腔室，遠(yuǎn)程利尿劑如果如果ECF增加增加：心衰，肝硬化，腎病綜合征其他疾病其他疾病Y立即開始低鈉血癥治療N低鈉血癥低鈉血癥診斷程序圖示診斷程序圖示歐洲低鈉血癥診療指南(5)低滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥處理流程圖處理流程圖歐洲低鈉血癥診療

8、指南(5)7.1.1:嚴(yán)重低鈉血癥患者（慢或急性）第1小時(shí)處理7.1.1.1 : 推薦立即靜脈輸注3%高滲鹽水150ml,速度20分鐘以上 71.1.2: 20分鐘后檢查血鈉濃度并在第二個(gè)20分鐘重復(fù)靜脈輸注3%高滲鹽水150ml 7.1.1.3： 建議重復(fù)以上治療推薦兩次或直到達(dá)到血鈉濃度增加5mmol/L7.1.1.4: 應(yīng)該在具有密切生化和臨床監(jiān)測的環(huán)境下對(duì)有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥患者進(jìn)行治療歐洲低鈉血癥診療指南(5) 7.1.2：1小時(shí)后血鈉 5 mmol/L,癥狀改善的接續(xù)治療7.1.2.1：推薦停止輸注高滲鹽水7.1.2.2：保持靜脈通道通暢，輸注0.9%鹽水直到開始針對(duì)病因治療71.

9、2.3：如果可能開始特異性診斷治療，但至少是血鈉濃度穩(wěn)定7.1.2.4：第1個(gè)24h限制血鈉升高超過10ml，隨后每24h血鈉升高8mmol. 直到血鈉達(dá)到130mmol/l7.1.2.5: 第6h,12h復(fù)查血鈉，此后每天復(fù)查，直到血鈉濃度穩(wěn)定歐洲低鈉血癥診療指南(5)7.1.3：1小時(shí)后，血鈉 5mmol/l，但癥狀無改善7.1.3.1：繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水，使血鈉濃度增加1mmol/l. 7.1.3.2：有下列之一者停止輸注高滲鹽水： 癥狀改善， 血鈉升高幅度達(dá)10mmol/l 血鈉達(dá)到130mmol/l7.1.3.3: 建議尋找存在癥狀的低鈉血癥以外的原因7.1.3.4: 只要繼續(xù)

10、3%高滲鹽水輸注，建議每隔4小時(shí)檢測一次血鈉（2D）歐洲低鈉血癥診療指南(5)7.2. 中重度低鈉血癥7211:立即開始診斷評(píng)估7212:如果可能，停止引起低鈉血癥的所有治療7214:立即單次輸注3%鹽水（或等量）150ml,20分鐘以上7215：每24h血鈉升高5mmol/l7216:第1個(gè)24h血鈉 10mmol/l 之后每日血鈉 10mmol/l，單次靜脈輸注3%鹽水150ml7316: 4 h后用同樣技術(shù)檢測血鈉。歐洲低鈉血癥診療指南(5) 7.4 ：無中重度癥狀的慢性低鈉血癥：無中重度癥狀的慢性低鈉血癥： 7.4.1：一般處理一般處理7411：去除誘因7412：針對(duì)病因治療7423：

11、輕度低鈉血癥，不建議將增加血鈉作為唯一治療7424：中度或重度低鈉血癥，第1個(gè)24h應(yīng)避免血鈉增加10mmol/l,隨后每24h 8mmol/l7425: 中重度低鈉血癥，每6h檢測血鈉直至血鈉穩(wěn)定。7426：對(duì)未糾正的低鈉血癥患者，重新考慮診斷程序，必要時(shí)專家會(huì)診。歐洲低鈉血癥診療指南(5)7.4.2:高血容量低鈉血癥高血容量低鈉血癥 7421：在高血容量的輕中度低鈉血癥不宜單純以增加血鈉為唯一治療目的7422：液體限制，防止進(jìn)一步液體負(fù)荷加重7443：反對(duì)應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑7424：不推薦應(yīng)用“地美環(huán)素”歐洲低鈉血癥診療指南(5)7.4.3: SIAD7341：一線治療：限制液體輸入

12、7342：二線治療： 0.250.5 g/d尿素?cái)z入 低劑量袢利尿劑 口服氯化鈉7343：不推薦鋰或去甲金霉素7344：不推薦加壓素受體拮抗劑歐洲低鈉血癥診療指南(5)7.4.4:低血容量的低鈉血癥7441：輸:0.9%鹽水或晶體平衡液，0.51ml/kg/h,以恢復(fù)細(xì)胞外液容量 7442：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行生化和臨床監(jiān)測7443：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，快速液體復(fù)蘇比快速糾正低鈉血癥更重要。歐洲低鈉血癥診療指南(5)7.4.4:低血容量的低鈉血癥7441：輸:0.9%鹽水或晶體平衡液，0.51ml/kg/h,以恢復(fù)細(xì)胞外液容量 7442：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行生化和臨床監(jiān)測7443：

13、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，快速液體復(fù)蘇比快速糾正低鈉血癥更重要。歐洲低鈉血癥診療指南(5)男，88歲。因“頭暈伴雙下肢無力1月”入院?；颊哂谝辉虑盁o明顯誘因出現(xiàn)頭暈，為陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間長短不等，自感體位變換劇烈時(shí)多發(fā)，伴雙下肢無力，摔倒2次，其中1次頭部著地，無意識(shí)喪失，無黑曚暈厥，無頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無胸悶胸痛，無心悸，無惡心嘔吐，無耳鳴，無聽力下降，能持物，不能獨(dú)立行走，偶有大小便失禁。先后行頭顱MRI及頭顱CT檢查示多發(fā)腔梗，均未見出血灶，未予重視及藥物治療。患者于養(yǎng)老院療養(yǎng)，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。平素夜臥1枕，無夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，收治入我院。 患者自起病

14、以來，精神可，胃納較差，偶有大小便失禁 ，睡眠尚可，飲食未見異常，體重未見明顯下降。既往史：有慢性支氣管炎17年，既往多次喘息氣促發(fā)作，2015年于仁濟(jì)醫(yī)院東院住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺病”，具體治療不詳，后咳痰喘癥狀緩解后出院，出院后不規(guī)律口服阿斯美、宣肺止嗽合劑、冬蟲夏草等藥物；有糖尿病數(shù)十年，目前格華止（1# tid po）+亞莫利（1# qd po)+倍欣（早2# 中1# 晚1# po）聯(lián)合控制血糖中，平素不監(jiān)測毛糖；有前列腺增生病史數(shù)年，夜尿0-1次，偶有解尿不暢感，未服用任何藥物；有脂肪肝、膽囊結(jié)石、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)、腰椎退行性病變病史。既往有反復(fù)低鈉血癥。歐洲低鈉血癥診療指南(5)滲透壓259.6低鈉血癥假性如：實(shí)驗(yàn)性誤差，高脂血癥，高蛋白血癥非低滲透性如：高血糖低滲性歐洲低鈉血癥診療指南(5)細(xì)胞外液狀態(tài)細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉尿鈉=143mmol/l尿鈉尿鈉30mmo/l脫水（低容量性）嘔吐，腎耗鹽，腦耗鹽隱匿性利尿，原發(fā)性腎上腺功能不全嘔吐，第三腔室，遠(yuǎn)程利尿劑正常（等容量性）SIAD,甲減，隱匿性利尿繼發(fā)性腎上腺功能不全原發(fā)性煩渴鹽攝入不足、嗜