2016石淋臨床路徑

1、2016 石淋臨床路徑石淋臨床路徑、石淋中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）、適用對象中醫(yī)診斷：石淋（濕熱下注） 西醫(yī)診斷：尿石癥（包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石等）二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷（1）中醫(yī)診斷：緣患者飲食不潔，嗜食肥甘辛辣之品，損傷脾胃，釀生濕 熱，下注膀胱，膀胱濕熱蘊(yùn)結(jié)，或下陰不潔，外感濕熱之邪，侵入膀胱，膀胱濕 熱蘊(yùn)結(jié)，氣化失司，水道不利，而發(fā)為本病。（2）西醫(yī)診斷：臨床以小便排出砂石，或小便艱澀窘迫疼痛，或排尿突然 中斷，腰腹部絞痛，或伴血尿、急性尿潴留、惡心嘔吐、膀胱刺激征等。在體查 上，可有腎區(qū)叩擊痛或輸尿管循行區(qū)壓痛。尿常規(guī)檢查常有紅細(xì)胞，B 超、腹平片、CT等輔

2、助檢查有助判斷。2. 證候診斷（1）、濕熱下注：突然發(fā)病，小便排出砂石或小便艱澀窘迫疼痛，或排尿突然中 斷，或尿中帶血，腰腹絞痛，或伴見發(fā)熱、惡心、嘔吐，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（2）、氣滯血瘀：腰腹脹痛，小腹脹滿或疼痛，小便不暢或尿血，面色黧黑或萎 黃不華，肌膚甲錯，脅肋脹痛，口苦咽干，舌有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。（3）、脾腎虧虛：腰背疼痛，小腹墜脹，時欲小便而不得出，排尿無力，面色蒼 白，精神倦怠，氣短聲低，納呆便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱無力。三）診治方案的選擇1、診斷明確，第一診斷為“石淋” （尿石癥：包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀 胱結(jié)石、尿道結(jié)石等。 ）2、患者適合并接受中醫(yī)治療。四）標(biāo)準(zhǔn)治療時

3、間：急性期后堅持治療 3 個月以上，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合“石淋” （尿石癥：包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié) 石、尿道結(jié)石等。）2、當(dāng)患者同時具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入本路徑。3、以下任一情況下不進(jìn)入本路徑：（1）合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病或有繼發(fā)的心、腦、 肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重?fù)p害者；（2）合并腫瘤或嚴(yán)重傳染性疾病者；2016 石淋臨床路徑3）患者有精神病、嚴(yán)重神經(jīng)癥者。六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參， 變化。收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點(diǎn)。注意證候的動態(tài)門診檢查項目1、必

4、需的檢查項目：心電圖、三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血時間、 凝血酶原時間、腹平片、 B 超等。CT、IVP、2、可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如血常規(guī)、尿培養(yǎng)、 放射性核素腎顯像及內(nèi)鏡檢查等，當(dāng)臨床懷疑患者尿路結(jié)石與代謝狀態(tài)有關(guān)時， 應(yīng)測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時作鈣負(fù)荷試驗(yàn)。八）治療方法1.辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥：（1）濕熱下注治法：清熱利濕，通淋排石。方藥：石韋散加減：石韋 12（克， 以下同）、冬葵子 12、翟麥 12、滑石 10、車前子 15、金錢草 15、海金沙 15、 雞內(nèi)金 15、郁金 12、威靈仙 12。中成藥：本院的五草排石泡茶及琥珀通淋膠囊 等；

5、（2）氣滯血瘀治法：行氣化瘀，通淋排石。方藥：沉香散合五淋散加減： 沉香 10、烏藥 10、郁金 12、枳殼 12、當(dāng)歸 10、赤芍 10、祧仁 10、王不留行 10、 金錢草 15、海金砂 15、牛膝 10、瞿麥 15、脹痛明顯者加三棱 10、莪術(shù) 10，口 苦咽干加柴胡 12、黃芩 12，口渴加石斛 15，脅痛加佛手 10、絞痛發(fā)作者加大量 白芍、甘草；便干加大黃（同煎）；血瘀明顯加穿山甲（醋炙）、鱉甲（醋炙）、 皂角刺；血瘀日久、腎氣不足者加胡桃肉（嚼服）；（ 3）脾腎虧虛治法：補(bǔ)脾益氣，通淋排石。方藥：補(bǔ)中益氣湯合四苓散加 減：黃芪 12、黨參 12、白術(shù) 10、陳皮 12、升麻 10

6、、柴胡 10、當(dāng)歸 10、豬苓 10、 澤瀉10、茯苓12、雞內(nèi)金 15、海金砂 15、氣虛甚者重用黃芪；納呆便清溏加山 藥、薏苡仁；血尿者加三七粉。琥珀粉沖服。中成藥：補(bǔ)中益氣丸，人參健脾丸 等藥；中藥湯劑如本院協(xié)定方排石方：牛膝 12（克，以下同）威靈仙 12甘草 6通 草15金錢草12山萸肉20路路通 20穿破石 1 2黃芪1 5穿山甲9雞內(nèi)金1 5海金 沙 12；石韋散：金錢草 20 海金沙 15 車前子 30 內(nèi)金 15 滑石 30 澤瀉 15 川楝 子10 郁金10石韋10 元胡15 茯苓25 甘草6；中成藥如本院的五草排石泡茶 及琥珀通淋膠囊等，痛甚可先服中藥湯劑止痛，如芍藥甘草

7、湯：芍藥 20甘草 6 急煎服。適用于結(jié)石直徑小于1cm,光滑,無尿路梗阻，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石。2.外治法：體外沖擊波碎石（ESWL術(shù)）適應(yīng)癥：腎、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié) 石、后尿道結(jié)石。其中腎、輸尿管上段結(jié)石直徑V 1.8cm，具有正常腎功能者， 碎石成功率可達(dá) 90%左右。禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán) 重心腦血管病，安置心臟起搏器者、血肌酐 265mmol/L、急性尿路感染、育齡 婦女輸尿管下段結(jié)石。另外過于肥胖，腎位置過高，骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位 不清不宜采用此法。2016石淋臨床路徑3. 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：適應(yīng)癥：1.8cm的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。對 結(jié)石遠(yuǎn)端尿

8、路梗阻、質(zhì)硬的結(jié)石、殘留的結(jié)石、有活躍性代謝疾病及需要手術(shù)者 尤為適宜。凝血機(jī)制障礙、對造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎，或者脊 柱畸形者不宜采用此法。4. 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適應(yīng)癥：中、下段輸尿管結(jié)石，泌尿系平片不顯 影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而用 ESWL困難者，亦用于ESWL治療所 致的“石街”。下尿路梗阻、輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲者不宜采用此法。5. 開放性手術(shù)治療：適應(yīng)癥：大多數(shù)尿石癥，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其是有的 復(fù)雜性結(jié)石一次不易取盡，有的復(fù)發(fā)率高，重復(fù)取石的手術(shù)難度大，危險性增加， 甚至有發(fā)生腎功能衰竭和失腎的可能。 由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL技術(shù)的普遍開 展，

9、絕大多數(shù)上尿路結(jié)石已不再需要開放手術(shù)。主要術(shù)式：1、腎盂切開取石術(shù)適用于：結(jié)石 1cm,或合并梗阻、感染的結(jié)石；2、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù) 適用于： 腎盞結(jié)石，尤其是腎盂切開不易取出或者多發(fā)性腎盞結(jié)石；3、腎部分切除術(shù) 適用于結(jié)石位于腎一極或結(jié)石所在腎盞有明顯擴(kuò)張、實(shí)質(zhì)萎縮和有明顯復(fù)發(fā)因素 者；4、腎切除術(shù) 適用于因結(jié)石導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，功能喪失，或合并腎積膿， 而對側(cè)腎功能良好；5、輸尿管切開取石術(shù) 適用于嵌頓較久或其他的方法治療無 效的輸尿管結(jié)石。6.針灸治療：急性期痛甚止痛，針刺腎俞、大腸俞、三陰交等，強(qiáng)刺激，留 針30分鐘。緩解期可針刺中極、太溪、膀胱俞、陰陵泉、委中、然谷等。7.護(hù)理：辯

10、證施護(hù)。8.健康教育：急性期患者應(yīng)該臥床休息，避免感受外邪，保持心情舒暢，以 免加重病情。飲食宜清淡、多飲水、多食水果。節(jié)制房事，勞逸結(jié)合，保持下陰 清潔。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，有利于機(jī)體功能的恢復(fù)。（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)1、臨床主要癥狀疼痛不適、尿頻尿急、排尿不盡等癥狀基本緩解;2、復(fù)查B超或者泌尿系平片未見結(jié)石及腎積液;3、腎功能：尿素氮，肌酐明顯下降或者不繼續(xù)升高。（十）有無變異及原因分析1治療期間合并其他疾病需要其他治療，退出本路徑;2.癥狀加重，退出本路徑;3. 患者出現(xiàn)明顯抑郁和焦慮癥狀，須接受抗抑郁和抗抑郁和抗焦慮治療，退 出本路徑；4. 因患者及家屬意愿影響本路徑執(zhí)行，退出本

11、路徑。石淋中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象： 患者姓名： 入院日期：第一診斷為石淋性別:年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日W 12天年齡：住院號：出院日期： 年月日 實(shí)際住院日： 天時間年_月_日（第1天）2016石淋臨床路徑年 月 日（第2天）年_月_日（第3天）主 要 診 療 工占八、病史采集和體格檢查采集中醫(yī)四診信息完成病歷書寫進(jìn)行中醫(yī)證候診斷急診檢查申請評估患者全身狀況及合并癥完善常規(guī)檢查向患者或其受托人交待病情 長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理 清淡飲食測 BP、P、R臨時醫(yī)囑：三大常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、 血糖、出凝血時間、凝血酶原 時間、感染性疾病篩查、腫瘤 標(biāo)志物、尿培養(yǎng)、血?dú)夥治觯ū?要時）、

12、血淀粉酶（必要時） 泌尿系超聲、心電圖、胸片 IVP、腹部CT （必要時） 中藥湯劑中成藥靜脈點(diǎn)滴 針灸治療 其他上級醫(yī)師查房，明確下一步 診療計劃完成入院檢查根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果評價主要 臟器功能完成當(dāng)日病程和查房記錄向患者或其受托人交待病 情、診療計劃手術(shù)長期醫(yī)囑:相關(guān)臟器功能的維護(hù)中成藥靜脈點(diǎn)滴臨時醫(yī)囑：繼續(xù)完善相關(guān)檢查根據(jù)檢查結(jié)果確定新的檢查 項目相關(guān)科室會診中藥湯劑中成藥靜脈點(diǎn)滴針灸治療醫(yī)師查房完成病程和查房記錄療效觀察及評估泌尿影像評估復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)手術(shù)長期醫(yī)囑：護(hù)理級別調(diào)整飲食調(diào)整中成藥靜脈點(diǎn)滴臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）復(fù)查腎功能、電解質(zhì)（必要 時）異常臟器功能復(fù)查中藥湯劑中成

13、藥針灸治療主 要 護(hù) 理病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名協(xié)助患者及家屬辦理入院手 續(xù)進(jìn)行入院宣教靜脈抽血、標(biāo)本采集飲食指導(dǎo)、心里護(hù)理生命體征監(jiān)測定時巡視病房止痛、降溫等對癥處理無 有，原因：1.2.病情監(jiān)測協(xié)助完成相關(guān)檢查基本生活及心理護(hù)理 定時巡視病房止痛、降溫等對癥處理基本生活及心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥觀察患者病情變化，如有異 常及時向醫(yī)生匯報時間年一月一日（第45天，出院日）無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.年一月一日（第67天，出院日）年一月一日（第812天，出院日）2016石淋臨床路徑主要 診療 工作上級醫(yī)師查房，確定能否出 院通知患者及家屬出院向患者及家屬交待出院后注 意事項準(zhǔn)備出院帶藥通知出院處將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程 記錄中說明原因和繼續(xù)治療的 方案。上級醫(yī)師查房，確定能否出 院通知患者及家屬出院向患者及家屬交待出院后注 意事項準(zhǔn)備出院帶藥通知出院處將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程 記錄中說明原因和繼續(xù)治療的 方案。上級醫(yī)師查房，確定能否出 院通知患者及家屬出院向患者及家屬交待出院后注 意事項準(zhǔn)備出院帶藥通知出院處將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程 記錄中說明原因和繼續(xù)治療的 方案。重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：停止所有長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：開具出院醫(yī)囑出院帶藥長期醫(yī)囑：停止所有