腰椎間盤突出癥微創(chuàng)切除術(shù)的進(jìn)展

1、腰椎間盤突出癥微創(chuàng)切除術(shù)的進(jìn)展         【關(guān)鍵詞】  椎間盤移位/治療；微創(chuàng)外科手術(shù)目前對(duì)腰椎間盤突出癥的治療仍以傳統(tǒng)的后路外科手術(shù)為主，但療效不十分滿意。傳統(tǒng)的后路外科手術(shù)對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的完整性有不同程度的損害，對(duì)腰椎穩(wěn)定性也有一定影響，且有切口長(zhǎng)、損傷大、病人需耐受較大痛苦、術(shù)后恢復(fù)慢、給病人帶來較大的心理壓力等缺點(diǎn)。腰椎間盤微創(chuàng)技術(shù)，是指與傳統(tǒng)切口手術(shù)相比創(chuàng)傷較小的技術(shù)和方法，目前指那些采用非傳統(tǒng)手術(shù)方法，而借助一定的特殊手術(shù)器械或手段進(jìn)行治療的技術(shù)和方法。微創(chuàng)脊柱外科主要有兩類技術(shù)：一是經(jīng)皮穿

2、刺術(shù)，包括經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)，經(jīng)皮椎間盤激光切除術(shù)；二是內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)，包括椎間盤鏡手術(shù)，經(jīng)前路腹腔鏡腰椎間盤切除術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、不損傷脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。筆者僅就各式微創(chuàng)技術(shù)分別綜述1  經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)(APLD)1975年，日本Hijikata首次報(bào)道1采用APLD治療腰椎間盤突出癥獲得成功，該技術(shù)需X線定位，在病變腰椎間盤內(nèi)置入工作套管并通過特殊器械對(duì)椎間盤髓核組織進(jìn)行機(jī)械切割、切除。機(jī)械是筆直無彈性的，僅能抵達(dá)椎間盤中央，套管直徑達(dá)2.6mm，髓核摘除量有限。土方貞久2根據(jù)椎管造影結(jié)果認(rèn)為椎間盤突出大小未變，經(jīng)皮髓核切除術(shù)的治

3、療原理是通過減少髓核的容量使椎間盤內(nèi)壓力降低，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激。Kambin3改進(jìn)了器械，應(yīng)用彎曲套管及彈性器械，套管直徑mm，認(rèn)為除髓核摘除的減壓作用外，纖維環(huán)上鉆孔也有重要作用，故認(rèn)為使用口徑大的器械效果好。我國(guó)劉加林4應(yīng)用本技術(shù)治療腰椎間盤突出癥22例，優(yōu)良率為85%；周義成5報(bào)告臨床應(yīng)用61例的治療結(jié)果，治愈率為80.3%，無明顯并發(fā)癥，在隨機(jī)對(duì)照研究中，其優(yōu)良率為37%67%6。其主要缺點(diǎn)是，手術(shù)在透視下而非直視下進(jìn)行，術(shù)中無法切除突出的椎間盤組織，難以得到徹底減壓，因此該術(shù)僅適用于單純性和急性椎間盤突出癥，常見的并發(fā)癥為血管損傷（約0.3%）、神經(jīng)損傷（0.6%）、感染

4、（1.5%）7。Haaker報(bào)道8采用此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行腰椎間盤炎的病灶清創(chuàng)及組織學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。此項(xiàng)技術(shù)對(duì)器械和操作人員的熟練程度要求較高。盡管如此，該技術(shù)的出現(xiàn)有兩個(gè)重要的貢獻(xiàn)，一是適宜的特殊小型器械的開發(fā)，為現(xiàn)代微創(chuàng)脊柱器械的研制和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)；二是“三角工作區(qū)”的概念描述，即神經(jīng)根、上關(guān)節(jié)突及椎體上緣之間的區(qū)域，目前后外側(cè)型椎間盤鏡亦在該區(qū)進(jìn)行9。2  經(jīng)皮腰椎間盤激光切除術(shù)（PLLD）該技術(shù)是以激光代替上述的經(jīng)皮椎間盤髓核切除術(shù)中的手動(dòng)或自動(dòng)切割器械，通過置入椎間盤的工件套管放入激光光導(dǎo)纖維，利用激光的能量使髓核組織燒灼汽化，以有效地減低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕椎間盤髓核組織對(duì)神

5、經(jīng)根的壓迫和刺激。該技術(shù)由Choy等于101987年首先描述，并在奧地利的Grai進(jìn)行了第例手術(shù)。1998年其總結(jié)了12年治療518例752個(gè)椎間盤的經(jīng)驗(yàn)，總有效率為7589%，并發(fā)癥少于1%，在激光氣化髓核組織過程中，產(chǎn)生熱量，椎間盤內(nèi)壓力會(huì)一過性升高，因此需要持續(xù)沖洗，這在有纖維破裂的病例會(huì)有大量液體漏至硬膜外間隙。激光在治療椎間盤疾患方面具有先進(jìn)性和實(shí)用性，且技術(shù)發(fā)展相當(dāng)迅速。由于該技術(shù)亦非直視下進(jìn)行，其缺點(diǎn)顯而易見。臨床治療效果與其它技術(shù)無明顯差異，且需要較昂貴的激光設(shè)備，國(guó)內(nèi)孟慶水等11報(bào)告26例，經(jīng)隨訪12年，優(yōu)良率為88%，目前在國(guó)際上單純采用此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院不多，一般與內(nèi)窺鏡聯(lián)合

6、應(yīng)用。3  經(jīng)前路腹腔鏡椎間盤摘除術(shù)經(jīng)前路胸腔鏡下治療胸椎間盤突出癥及胸椎間盤切除達(dá)到前路松解、骨骺阻滯等效果，已廣泛應(yīng)用于臨床，但應(yīng)用腹腔鏡行下腰椎椎間盤摘除術(shù)很少。20世紀(jì)90年代有少量報(bào)道1214，此途徑是在腹腔鏡監(jiān)視下，另一至二個(gè)通道進(jìn)器械，經(jīng)過L1前側(cè)的無重要結(jié)構(gòu)的三角區(qū)，即底邊為盆腔入口，左右邊為髂總動(dòng)靜脈。切開椎間隙前側(cè)的后腹膜，推開可能存在的骶正中動(dòng)靜脈。定位確定后即可手術(shù)。對(duì)45間隙，則需從腹主動(dòng)脈或左髂總動(dòng)脈左側(cè)進(jìn)入，向右牽開血管暴露。此途徑的適應(yīng)證與后外側(cè)途徑基本相同，主要用于單純腰椎間盤突出。影像學(xué)證實(shí)為游離或椎間盤突出大于椎管矢狀徑1/3 以上者應(yīng)視為禁忌。

7、此途徑不干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，可以方便地達(dá)到間盤突出部位，腹壁松軟，操作方便，在間隙較后外側(cè)入路容易進(jìn)入，不失為一種理想的途徑。但因缺乏與腹腔相配套的脊柱手術(shù)器械，骨科醫(yī)生又需要再學(xué)腹腔鏡操作，因此未能推廣應(yīng)用。4  經(jīng)椎間孔途徑內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)20世紀(jì)90年代初Kambin首先報(bào)道采用此途徑。Ditswoth報(bào)道15用一種小直徑可彎曲的能完全通過椎間孔的內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥。1996年Kambin16采用此途徑切除腰椎間盤治療因腰椎間盤突出所致的側(cè)隱狹窄。此途徑與后外側(cè)途徑相似，所不同的是內(nèi)窺鏡進(jìn)入椎間孔，因此工作三角區(qū)的內(nèi)邊是下行神經(jīng)根和硬膜囊17，該途徑主要適用于旁中央

8、椎管內(nèi)椎間盤碎片的摘除及小塊游離間盤摘除。Kambin報(bào)告1740例，優(yōu)良率80%，1例椎間隙感染，4例暫時(shí)性皮膚灼痛。Ditsworth 治療110例，成功率為91%16。由于此途徑操作難度大，對(duì)內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械要求高，與后外側(cè)途徑相比并無優(yōu)越性，且適應(yīng)證范圍不廣，因此并未得到普及推廣。5  中后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥SofamorDanek公司的顯微椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)（microendoscopic discectomy system，MDS）。顯示出較大的優(yōu)越性，為腰椎間盤突出癥的極度有限化手術(shù)提供了良好的條件。5.1  設(shè)備構(gòu)成  MDS系統(tǒng)包括主機(jī)，

9、視頻監(jiān)視（可放大60倍），微型長(zhǎng)臂椎間盤手術(shù)器械內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（窺鏡、光源、操作管道和沖洗管），C型X光機(jī)等。5.2  手術(shù)方法  俯臥位，硬膜外麻醉或局麻；定位與皮膚小切口；序貫擴(kuò)張軟組織與工作通道建立；放入內(nèi)窺鏡；椎板間隙和下關(guān)節(jié)突的顯露；黃韌帶，部分椎板及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分咬除開窗；神經(jīng)根及椎間盤的顯露；髓核切除和破裂纖維環(huán)的修整；神經(jīng)根管的擴(kuò)展；傷口閉合與引流。5.3  手術(shù)技巧  準(zhǔn)確定位。一般取兩側(cè)髂嵴連線平L4棘突為骨性標(biāo)志，粗略確定相應(yīng)椎間隙。選定手術(shù)間隙后距后正中線0.5cm左右垂直插入導(dǎo)針。導(dǎo)針如直抵黃韌帶有彈性抵抗感，如觸及椎板骨質(zhì)，可將

10、針尖緊貼椎板骨質(zhì)上、下滑動(dòng)憑手感探及椎板或下關(guān)節(jié)突下緣（有階梯感）。然后用C臂X光機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置和所需手術(shù)的椎間隙。定位準(zhǔn)確與否關(guān)系到手術(shù)的成敗。小心顯露神經(jīng)根。在沒有找到神經(jīng)根之前，不能進(jìn)行下一步操作。手術(shù)過程中要牢記以“神經(jīng)根為中心”。神經(jīng)根前、后、外側(cè)壓迫不解決，手術(shù)不中止。剝離有粘連的神經(jīng)根時(shí)，先將上關(guān)節(jié)突部分內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)咬除3mm左右，盡可能從外側(cè)向內(nèi)側(cè)牽開神經(jīng)根（腋下型除外），動(dòng)作要輕柔，不能粗暴地強(qiáng)行剝離。耐心取盡病變的椎間盤。擴(kuò)展狹窄的神經(jīng)根管。5.4  MDS的優(yōu)點(diǎn)  由于采用微創(chuàng)技術(shù)，皮膚創(chuàng)口僅1.5cm，不剝離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶，保留大部分上、下

11、關(guān)節(jié)突以及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性。由于創(chuàng)傷小，患者痛苦少，能早期恢復(fù)下床活動(dòng)（術(shù)后13天），一般手術(shù)時(shí)間為1580min，住院410天。能解決開放式手術(shù)所能解決的三個(gè)方面問題，即：能摘除病變椎間盤突出部分以及脫出、游離的髓核和纖維環(huán)碎片組織，以解除神經(jīng)根前方的壓迫；能咬除部分關(guān)節(jié)突，尤其是上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣增生的骨質(zhì)，并將神經(jīng)根管擴(kuò)展（擴(kuò)展側(cè)隱窩），以解除神經(jīng)根側(cè)方壓迫；能咬除部分椎板，肥厚的黃韌帶和增生的關(guān)節(jié)囊組織，以解除神經(jīng)根后方的壓迫，與其說MDS 是椎間盤鏡，倒不如說它是神經(jīng)根鏡。整個(gè)手術(shù)圍繞神經(jīng)根這個(gè)中心，能達(dá)到常規(guī)手術(shù)徹底減壓目的而不需大的創(chuàng)傷。 &

12、#160;       5.5  MDS適應(yīng)證  椎間盤側(cè)后方突出為首選（急性突出者可早期及時(shí)手術(shù)）；中央型突出或膨出，手術(shù)難度較大，慎重應(yīng)用。一側(cè)神經(jīng)卡壓伴側(cè)隱窩狹窄者；椎間盤突出伴有片狀，點(diǎn)狀鈣化者能鏡下取出者；極外側(cè)型突出和兩個(gè)節(jié)段的椎間盤突出，要調(diào)整入路方向，技術(shù)難度較大。謝大志17報(bào)道163例，優(yōu)良率達(dá)94%，孔翔飛18報(bào)道有MDS治療特殊類型腰椎間盤突出癥 121例（多間隙突出46例，巨大中央型突出21例，小關(guān)節(jié)內(nèi)聚明顯者47例，游離脫出8例，明顯鈣化26例），優(yōu)良率為95%，馬勝忠19比較MDS與AP

13、LD治療腰椎間突出癥的療效，APLD組優(yōu)良率為71.1%，MDS組優(yōu)良率為87.5%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有顯著性（P0.05）。至于中央型椎管狹窄伴滑脫和較大鈣化突入椎管者宜行開放式手術(shù)。6  結(jié)語綜上所述，微創(chuàng)腰椎間盤切除技術(shù)，在給病人帶來了小創(chuàng)傷的同時(shí)，亦給予應(yīng)用范圍造成限制，此類技術(shù)的適應(yīng)證較狹窄，尚不能廣泛應(yīng)用，只有不到20%的病人適合于此類技術(shù)。相比之下，MDS的入路采用傳統(tǒng)手術(shù)入路，廣大脊柱外科醫(yī)師較為熟悉，因此在學(xué)習(xí)和操作方面有一定的優(yōu)越性，并可隨著經(jīng)驗(yàn)的積累與操作技巧提高和手術(shù)器械的改進(jìn)，不斷擴(kuò)大適應(yīng)證，且可行側(cè)隱窩擴(kuò)大和椎體后緣骨贅的切除20，21，此外MDS影像監(jiān)視

14、系統(tǒng)有較高的放大率和分辨率，各種結(jié)構(gòu)顯示清晰，與顯微鏡下手術(shù)相同，可避免神經(jīng)、硬膜及血管的損傷22。使用椎間盤鏡可清晰顯示局部解剖，直視觀察減壓區(qū)并可調(diào)整套管減少神經(jīng)根損傷機(jī)會(huì)23，MDS的優(yōu)點(diǎn)顯而易見。如激光技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機(jī)結(jié)合，則腰椎微創(chuàng)技術(shù)將更上一臺(tái)階24。另外由于對(duì)手術(shù)成功和失敗的評(píng)判缺乏統(tǒng)一、精確的標(biāo)準(zhǔn)，因而療效結(jié)論差別較大25。【參考文獻(xiàn)】  1 Hijikata S.Percutaneous nucleotomy.A new concept technique and 12 years experience J.Clin Orthop Relat Res，1989，

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