醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、內(nèi)科系列（ 適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)） 1 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)核心制度13 條的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。2、科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求: 按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合國(guó)際疾病分類要求。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師

2、查房制度，下級(jí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。對(duì)住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會(huì)診，必需時(shí)組織院外會(huì)診。4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。邏輯推理性應(yīng)強(qiáng)。診療計(jì)劃合理。住院30 天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，疑難危重病例會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級(jí)病案書寫率> 90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)> 90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病歷> 60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。5、新入院病人48 小時(shí)內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師

3、查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。6、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以土。床位使用率> 80%，院內(nèi)感染?10%。 7 、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到位。治療方案應(yīng)安全合理，對(duì)治療效果有評(píng)價(jià)、 分析記錄。一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率> 80%，醫(yī)療事故為零。8、各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。9、科室急救設(shè)備及藥

4、品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。10、醫(yī)囑書寫按處方管理辦法執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級(jí)管理原則使用，力求做到有使用指征。11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作，要求漏報(bào)率為零。13、各項(xiàng)檢查合理及時(shí)，病程記錄中對(duì)主要檢查項(xiàng)目的必要性有說明，對(duì)主要檢查項(xiàng)目結(jié)果有分析意見和綜合評(píng)判記錄。14、嚴(yán)格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者并重復(fù)同意和

5、簽字。15、科主任臺(tái)帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作工錄，有整改意見，有評(píng)估小結(jié)。二、手術(shù)科室（ 在達(dá)到內(nèi)科系列15 條外 ）1、各科主任對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全負(fù)全責(zé)。嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范管理，加強(qiáng)科內(nèi)人員基本功訓(xùn)練，根據(jù)各科特點(diǎn)現(xiàn)分述如下:外科（ 實(shí)用手術(shù)科室一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）2、病歷書寫去規(guī)范要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，做到內(nèi)容完整、真實(shí)、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。一、二線值班運(yùn)行體制合理可靠。4、二診斷明確的擇期手術(shù)，在入院72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，病人入院后及時(shí)完善各種術(shù)前相關(guān)檢查，在病情需要的檢查項(xiàng)目上不得出現(xiàn)言區(qū)，以免出現(xiàn)誤

6、診或漏診。一般手術(shù)病人術(shù)前檢查項(xiàng)應(yīng)有：血、糞、尿、常規(guī)、交部X線（透視或拍片 ） 、心電圖、兩對(duì)半、肝、腎功、血糖、凝血四項(xiàng)、輸血前四項(xiàng)檢查。根據(jù)病情必要時(shí)做超聲學(xué)檢查及心肺、肝腎功等進(jìn)一步檢查。3、嚴(yán)格于術(shù)審批制度，科主任按醫(yī)院下發(fā)的各級(jí)醫(yī)師手術(shù)等級(jí)規(guī)定嚴(yán)格手術(shù)審批，急診情況在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)上報(bào)科主任批準(zhǔn)，重大高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新開展手術(shù)需經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，手術(shù)應(yīng)由科主任或高年資，經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師以上職稱人員主刀。無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率?97%。6、對(duì)每例手術(shù)病人必須嚴(yán)格術(shù)前論證，擇期中等以上手術(shù)必須術(shù)前討論，應(yīng)有討論記錄，制定圍手術(shù)期的管理方案，對(duì)入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診

7、，組織全院討論，仍不能確診組織院外會(huì)診。入院診斷和出院診斷符合率?90%，確保手術(shù)前后診斷符合?95%。7、認(rèn)真作好術(shù)前小結(jié)記錄，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括: 病情特點(diǎn)，診斷要點(diǎn)，手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱和手術(shù)方式，術(shù)中注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉選擇方式，手術(shù)人員，手術(shù)日期。做到: 術(shù)前診斷準(zhǔn)確，診斷過程合理，嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)式合理，麻醉方式合理，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)中查對(duì)制度落實(shí)到位，手術(shù)、麻醉、輸血及有風(fēng)險(xiǎn)的治療應(yīng)告知患者，讓患者知情同意并簽字，對(duì)每例手術(shù)每次要做輸血前四項(xiàng)檢查，術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥處理及時(shí)合理等。8、結(jié)合各科特點(diǎn)，制定應(yīng)對(duì)突發(fā)醫(yī)療事件搶救工作預(yù)案和搶救工作流程圖。9、搶救設(shè)備

8、完好，藥品齊備，定期清理及增補(bǔ)，專人負(fù)責(zé)隨時(shí)保證工作需要。10、換藥室、治療室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，空氣、物品和消毒液及器械監(jiān)測(cè)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，污染區(qū)與無菌區(qū)應(yīng)界線明顯。手術(shù)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):1、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)是手術(shù)室質(zhì)量和安全的責(zé)任人，要加強(qiáng)管理，工作一絲不茍，在質(zhì)量和安全上嚴(yán)格把關(guān)。2、手術(shù)室感染管理:1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌手術(shù)感染率< 0.5%; 2) 有嚴(yán)格的消毒隔離制度并貫徹執(zhí)行;3) 傳染病及特殊感染應(yīng)安排在特定手術(shù)間，做好終末消毒; 4) 定期對(duì)手術(shù)室、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物表及無菌物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要求各種監(jiān)測(cè)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn);5) 限制非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室，人流、物流

9、合理; 6) 手術(shù)室環(huán)境、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。3 、手術(shù)室內(nèi)部管理:1)環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理規(guī)范。嚴(yán)格區(qū)分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識(shí);2) 嚴(yán)格崗位責(zé)任制和查對(duì)制度，做到分工明確，責(zé)任到人; 3) 工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，操作規(guī)范敏捷，90%; 做好手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對(duì)手術(shù)室工作的滿意度?4) 有對(duì)突發(fā)事件的防范措施和處理預(yù)案，并有落實(shí)情況記錄; 5) 物品器械管理做到專人負(fù)責(zé)，分類放置，標(biāo)志醒目，定期清點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。6） 器械護(hù)士能熟練配合于術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持器械臺(tái)及手術(shù)區(qū)清潔、整齊、干燥，認(rèn)真做好查對(duì)工作，妥

10、善保管和交送病理標(biāo)本，建立登記簽字手續(xù)，防止丟失。7） 巡回護(hù)士，根據(jù)病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，保證及時(shí)供應(yīng)，性能良好，能準(zhǔn)確主動(dòng)的配合手術(shù)及搶救工作，術(shù)后協(xié)助器械護(hù)士做好器械、敷料清點(diǎn)工作，并清潔、整理、補(bǔ)充手術(shù)間的用物。8） 手術(shù)室質(zhì)量應(yīng)符合陜西省手術(shù)室管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（ 適用各科急診入院病人管理） 在完成內(nèi)科系列15 條外條一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上還要做到;1、有嚴(yán)格的時(shí)間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動(dòng)、周到。2 、有嚴(yán)格的崗位職責(zé)和規(guī)章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治急診危重病人就診 5 分鐘之內(nèi)救治到位。3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責(zé) 。 4、意診和對(duì)常見急診病種，結(jié)合本院特點(diǎn)制定急癥搶救預(yù)案及中西醫(yī)結(jié)合救治預(yù)案，并做到熟練掌握運(yùn)用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下?lián)尵炔∪说母鞣N操作技能。5、各壽搶救工作病歷資料記錄及時(shí)、真實(shí)，內(nèi)容完整。遇到傳染病時(shí)做好消毒隔離和防治上報(bào)工作。科室有應(yīng)對(duì)疫情流行處理預(yù)案。6、急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態(tài)，合格率100%，做到五定” （ 定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維“修 ）。7、對(duì)需要觀察病情的患者做到“四及時(shí)”，巡回及時(shí)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)，