護理質量管理組織及職責.doc

1、護理質量管理組織及職責第一節(jié)建立醫(yī)院護理質量管理委員會一、醫(yī)院護理質量管理委員會人員組成主任委員：院長或主管護理副院長。副主任委員：護理部主任。秘書：護理部副主任。委員：骨干護士長、高級職稱護士、護理組長、責任護士等。二、醫(yī)院質量管理委員會護理管理領導分工及職責界定1.主管院長全面管理領導。(1)負責研究、制定、審核醫(yī)院全面護理質量管理方案，制定確定年度護理計劃目標。(2)負責對護理部主任任免、護士長任命、考核管理。(3)對護士人力資源調配的審核。(4)對護理部工作安排、難點、獎懲研究審核。2護理部主任具體管理及質控安排。(1)制定全面質量管理目標、質量管理方案、督導質量控制活動。(2)針對各

2、項質控存在問題，結合醫(yī)療工作，對護理質量進行持續(xù)改進。(3)隨時掌握全院護理質量動態(tài)、了解院外信息、不斷改進質控標準以提高護理質量。3護理部副主任設一位副主任或專干專職負責質量管理工作。(1) 負責組織安排各項質控活動，保證按時、按項完成，并不斷提高。(2) 對質控中存在問題進行總結分析、向主任提出建議，組織各級質控組討論對存在問題，提出糾編措施，并定期在護士長例會上反饋、通報。 組織護理質控組對查出的問題進行踉進，直至改進質量。(3) 督促并考核護理質量監(jiān)控組、專項活動組、臨床護理質控小組活動質量，掌握最新質量信息，并及時傳達運用到質控活動中。負責全院護理質量督檢材料的總結、分析、數(shù)字統(tǒng)計的

3、文字資料。三、醫(yī)院護理質量管理委員會工作職責1 審核、確定符合規(guī)范要求的，適合本院實際情況的護士管理程序和各種護理質量標準、護理達標率指標。2制定護理質量考核管理辦法和質量評價及獎懲標準。3制定年、季的護理質量目標、質控項目、時間安排，根據(jù)護理質量考核運轉情況，確定專項抽檢與評價內容。4定期召開質控人員會議，對共性問題、難點問題、有爭議的問題進行討論、分析、指導，并通過不斷進行標準修正，保證護理質量持續(xù)改進。5每月或根據(jù)醫(yī)院具體情況，在護士長或全院會議上反饋質控信息及通報質控會議確定的意見。四、工作內容1 制定全院護理質量管理計劃及實施措施(標準修訂、監(jiān)控方法、評分原則)。2參與全院護理質量監(jiān)

4、控。3組織每月的護理質量講評工作。4組織每月的護理缺陷剖析會。5組織護理管理特色、經(jīng)驗交流。6組織每月1 次的護理質量管理例會。第二節(jié)醫(yī)院護理質量監(jiān)控組及工作職責根據(jù)醫(yī)院規(guī)模護理質量管理委員會下設醫(yī)院護理質控組36個或以上，每個質控組設組長1 名、委員5 名。組長為科護士長或骨干護士長，委員為護士長、高級職稱護士或責任護士等(根據(jù)醫(yī)院規(guī)模)。一、病房安全管理量質控組工作職責：(l)在護士長領導下，參與科室護理質量改進工作，根據(jù)護理部質量及安全目標，完善病區(qū)管理制度及質量標準，制定出本年度質量目標。(2)在日常工作中，做自我質量控制的典范，主動發(fā)現(xiàn)質量及安全問題，并積極向護士長提出改進建議。(3

5、)按照護士長管理規(guī)定，每月對病房管理及病人護理質量，病人安全工作進行檢查，檢查活動有記錄及問題分析及改進措施。(4)指導下級護士規(guī)范執(zhí)業(yè)，對于不規(guī)范質量問題主動提出改進。(5)執(zhí)行等級醫(yī)院病人安全目標，落實病人安全各項核心制度，及時發(fā)現(xiàn)病人不安全隱患，建議護士長采取改進措施。(6)參與科室月“病人安全討論活動”，完成科室月不良事件上報表。(7)參與科室QC 小組質量活動，每月分析全院及科室不安全隱患并提出本科室書面整改建議。二、整體護理質控組工作職責：1 在醫(yī)院護理質量控制組指導下，對臨床開展整體護理工作進行質量檢查指導，按照優(yōu)質護理責任到人整體護理要求，參與制定、改進醫(yī)院整體護理工作方案及各

6、項標準。2小組成員熟練掌握責任制整體護理相關規(guī)范及評價標準，參與對全院及本科室責任護士職業(yè)道德、病人護理質量、業(yè)務能力、崗位工作的督導及指導工作。3自覺學習掌握國內外先進醫(yī)院整體護理責任護士培養(yǎng)的先進信息，結合醫(yī)院責任護士的管理及護理質量進行資訊傳達及改進建議，促進本醫(yī)院整體護理工作質量提升，促進對責任護士的培養(yǎng)。4小組成員應具有豐富責任護士工作經(jīng)驗及管理經(jīng)驗，能為醫(yī)院整體護理開展及改進付出努力與貢獻。三、基礎護理質控組工作職責：(l)熟練掌握基礎護理的理論.關注護理新理論、新技術的發(fā)展，督促指導護理人員實施規(guī)范的基礎護理操作，結合上年度及標準變化制定出本年度質量計劃目標。(2)定期對重癥病人

7、的基礎護理質量、護理程序實施過程進行督導檢查評價，根據(jù)工作流程和技術規(guī)范，進行必要示范指導。(3)調整(查)了解患者及家屬對護理工作的滿意度。(4)督查中發(fā)現(xiàn)的問題或隱患，及時記錄并向護理部匯報及向科室反饋，提出整改進意見。四、急救質量管理質控組工作職責：(1)熟練掌握急診護理質量相關理論標準，關注護理新理論、新技術的發(fā)展，督促指導護理人員實施規(guī)范的基礎護理操作，結合上年度工作及標準變化，制定出本年度質量計劃目標。(2)定期對全院各科室的急救設施(設備、器械、藥品)進行檢查，對存在問題形成表格式總結分析數(shù)據(jù)，及時向護理部匯報并協(xié)助科室改進。(3)掌握常用急救設備保管與使用原則完善門診、急診患者

8、的就診及搶救程序，完善住院患者的搶救程序。(4)督導護理人員定期檢查急救藥品、器械及物品，使其保持良好的運轉狀態(tài)。五、護理文書質量管理質控組工作職責：(l)熟練掌握各種護理文件書寫規(guī)范。按照醫(yī)院制定的護理文書書寫規(guī)范、結合上年度及標準變化，制定出本年度質量計劃目標與護理文書書寫質量標準進行質控。(2)對全院各科室護理文書進行督查，對存在的問題形成表格式總結并分析數(shù)據(jù)，及時向護理部匯報，與科室護士長溝通，協(xié)助改進。(3)對專科病種書寫記錄、評估模版指引。六、醫(yī)院感染管理質控組工作職責：(1)熟練掌握消毒隔離工作流程及有關消毒技術規(guī)范，結合上年度及標準變化制定出本年度質量計劃目標。(2)對全院各科

9、室進行定期或不定期檢查，并形成表格式總結分析數(shù)據(jù)，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時向護理部匯報，向科室反饋，督查改進。(3)了解消毒隔離工作的發(fā)展動態(tài)，指導具體工作，協(xié)助組織消毒隔離知識的培訓。(4)定期對重點問題提出指導及修改標準建議。七、特殊科室護理質量管理質控組工作職責：(1)熟悉掌握手術室、供應室、產(chǎn)房、新生兒室、門診各科、導醫(yī)臺、血液凈化室、急診科、輸液中心等科室消毒隔離的工怍流，以及相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度，結合上年度及標準變化制定出本年度質量計劃目標。(2)對上述科室進行定期或不定期檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，形成表格式總結分析數(shù)據(jù)，及時向護理部匯報、科室反饋，督查改進，并記錄完整。(3)關

10、注上述科室的消毒隔離技術的發(fā)展動態(tài)，協(xié)助組織新技術、新知識的學習培訓及應用。第三節(jié)臨床專項護理活動組及工作職責醫(yī)院質量管理委員會下設專項活動組35個，每個組設組長1名、委員3名。組長為?？谱o士(具備高級職稱或中級職稱，從事?？谱o理工作8 年以上) ，委員為相關科室責任護士等。一、傷口壓瘡護理專項活動組職責l 制定全院質控計劃目標，定期組織質控活動。2每季度組織本組項目的全面檢查，針對存在問題進行指導、追蹤、直至改進。3定期召開質控會議，適時修訂質量標準。4定期對難(以)解決的問題進行討論、研究，提出切實有效的措施，使護理質量控制方法更加科學化、程序化、規(guī)范化。5對監(jiān)控病人的皮膚情況進行適時管理

11、，并指導各種傷口、難愈性手術切口、潰瘍創(chuàng)口、外帶壓瘡及難免性壓瘡的預防和處理。6收集最新信息資料對護理人員進行相關知識培訓，以此規(guī)范住院病人皮膚管理，為患者帶來更為專業(yè)的護理。二、安全輸液護理專項活動組職責1 每年制定全院質控計劃目標，定期組織質控活動。2負責靜脈輸液治療的繼續(xù)教育，科學研究。3建立信息收集與反饋制度，提出改進措施。4定期召開質控會議，適時修訂全院靜脈輸液質量標準。5每季度組織本組項目的全面檢查，開展全院護理會診，對靜脈輸液存在問題進行指導、追蹤、直至改進。6定期對難（以）解決的問題進行討論、研究，提出切實有效的措施，使護理質量控制方法更加科學化、程序化、規(guī)范化。7對護理人員進

12、行相關知識的培訓，并對靜脈輸液的治療相關問題進行系統(tǒng)培訓，培訓內容包括如何提高靜脈穿刺水平，常見藥物的（也可說成是酸堿度）PH、滲透壓，輸液性靜脈炎的預防及藥物外滲的緊急處理；靜脈留置針的規(guī)范使用；PPCC 置管、維護及并發(fā)癥的處理。三、管道護理專項活動組職責1 每年制定全院質控計劃目標，定期組織質控活動。2建立信息收集與反饋制度，提出改進措施。3定期召開質控會議，適時修訂全院管道護理質量標準。4每季度組織本組項目的全面檢查，對管道護理存在問題進行指導、追蹤、直至改進。5定期對難以解決的問題進行討論、研究，提出切實有效的措施，使護理質量控制方法更加科學化、程序化、規(guī)范化。6對護理人員進行相關知

13、識的培訓。四、氣道護理專項活動組職責1 制定人工氣道護理規(guī)范操作流程及質控標準，并進行適時修訂。2對小組成員進行全面培訓并考核，考核合格后由小組成員對全院相關科室護理人員進行培訓，現(xiàn)場指導。3建立健全護理會診制度，充分發(fā)揮護理人員的主觀能動性，調動護理工作積極性，提高專科護理水平。4廣泛收集相關的疑難護理問題，急診討論分析，制定措施，為臨床解決實際困難。5每年制定全院質控計劃，定期組織質控活動。6定期召開質控會議，建立信息收集與反饋制度，提出改進措施。7每季度組織本組項目的全面檢查，對氣道護理存在問題進行指導、追蹤、直至改進。8定期對難以解決的問題進行討論、研究，提出切實有效的措施，使護理質量

14、控制方法更加科學化、程序化、規(guī)范化。9加強醫(yī)護配合，多與醫(yī)生交流，共同促進人工氣道護理技術的發(fā)展。五、在職培訓專項活動組職責1 每年制定護理人員在職分層培訓計劃目標。2，分層次對護理人員進行培訓。3熟練掌握各項護理技術操作，熟悉各專科技術操作要點。4對各病區(qū)的護理技術操作，專科技術操作進行督查，對存在問題及時指導改進。5關注護理技術發(fā)展動態(tài)，對經(jīng)過論證開展的護理新技術進行檢查、評價、收集反饋意見，并及時記錄。6每年規(guī)范護理技術操作4 項，統(tǒng)一培訓并考核。六、 責任護士活動組工作職責：1 參與本組活動成員應為N2 級以上責任護士，熱愛責任護士崗位工作，掌握整體護理及責任護士的相關規(guī)范及要求，在責

15、任護士崗位上工作優(yōu)秀，具有良好的?？谱o理業(yè)績。2參與制定、修改責任護士工作規(guī)范、質量評價標準、護理程序的制定與修改，在開展責任制整體護理工作中具有示范、引領、提出建設性改進措施的創(chuàng)新思維及主動性。3定期參加小組的各項活動，參與全院對責任護士的督導工作，積極發(fā)現(xiàn)、總結本院及外院責任護士先進經(jīng)驗，并引入到臨床應用實施。4定期書寫責任護士護理體驗，參與交流，為本院臨床責任護士的發(fā)展提升積極工作。第四節(jié) 醫(yī)院護理管理三級質量控制網(wǎng)絡一、護理三級質量控制網(wǎng)絡職責1 . 一級質控(1)責任人：責任護士、責任組長。(2)質控重點內容責任護士：質量自控， 執(zhí)行護理核心制度、 遵循護理技術規(guī)范和工作指引：確?；?/p>

16、者安全；積極參與病區(qū)質量管理活動。責任組長：質量自控，負責本?？莆Ｖ匕Y患者/復雜疑難?？苹颊叩膶Ｘ熥o理和個案管理，把握不同病人關鍵環(huán)節(jié)的工作重點；跟蹤下級護士及時準確完成醫(yī)囑和護囑情況；督導科室護士完成質控分管項目，使質控常規(guī)化和職責化.不同病人的工作重點如下表。新人院病人住院病人手術(檢查)病人出院病人評估并做好人院介 紹指導管床責任護士 書寫護理評估單和 記錄單檢查、指導標本送檢 情況評估病人狀況，及時 更換床頭溫馨提示， 卮重病人護理查房， 跟蹤護囑落實1手術、檢查等相關事宜 告知解決患者疑難問 題術前教育和康復 指導手術當日檢查準 備情況，接送重大 手術病人跟蹤特殊檢查和治 療病人以及

17、病人外出 的時間、安全等銜接 問題。檢查護理工作完成 情況，特別關注有 留置針、傷口造口 及帶管出院的的病 人。出院指導2 .二級質控(1)責任人：質控組長、護士長。(2)重點質控內容根據(jù)各省市、醫(yī)院臨床護理技術規(guī)范(臨床護理文書規(guī)范)和護理工作管理規(guī)范結合本?？乒ぷ鲗嶋H，建立?？谱o理指引和?？谱o理質量評價標準。建立病區(qū)護理質量管理網(wǎng)，并使質量管理工作常態(tài)進行。監(jiān)控各項核心制度的執(zhí)行，培訓護士掌握?？乒ぷ鞒Ｒ?guī)、指引，落實質量持續(xù)改進。有效調配人力，調整臨床護士工作模式，實行管床責任制、小組責任制、床邊工作制和床邊記錄制，確?；颊攉@得優(yōu)質整體護理服務。3 .三級質控(1)責任人：護理部主任、護理

18、部/護理質量管理委員會。(2)護理部成立護理質量管理委員會，下設6個護理質量管理小組，5個專項活動組。每季度按照制訂的護理質量評估標準，不定時對全院護理質量進行全面評估，客觀評價護理工作， 認真總結并量化評估結果，對存在的問題進行分析，提出針對性的改進措施并督促落實改進。(3)科護士長每月組織系統(tǒng)內質控護士按照護理質量評估標準，不定時對分管科室的護理質 量進行有重點的專項評估，并跟蹤護理部布置各項任務的落實及護理質量管理委員會評估發(fā) 現(xiàn)問題的改進情況，分析問題原因，每月總結并報告護理部。二、護理單元質量控制小組職責護理單元質量控制小組是護理質控的基礎，負責護理質量措施的落實，由護士長、副護士長

19、、護理業(yè)務骨干以及全體護士認真地開展活動。其職責如下。1 .嚴格執(zhí)行各項護理工作程序。2 .每位成員分別是所在科室各種質控小組中一項護理工作的負責人。如基礎護理、病房管理，急救管理、護理文書、醫(yī)院感染、?？谱o理等，對分管的范圍隨時監(jiān)控，并提出整改意見，督促改進。3質量控制小組組長定期按護理質量標準及考核辦法，認真對每位成員的工作進行考核與評價，并做好記錄，作為獎懲依據(jù)之一。4半個月召開質控小組會議一次，總結階段性工作，指出并分析存在問題，討論整改措施。5負責向護理質量管理小組及院級質量管理委員會提出有關護理質量監(jiān)控工作的建議和意見。三、護理單元質控組長任職資格1 護理大專及以上學歷的注冊護士。2護師以上專業(yè)技術職稱。3.在本?？乒ぷ? 年以上者。4臨床?？谱o理業(yè)務知識較為扎實，基礎和?？谱o理技術熟練，能解決本?？瞥Ｒ姷淖o理問題，有一定的護理教學和管理能力。四、病區(qū)護理質控小組工作職責1 在護理部的領導、護士長的指導下，根據(jù)醫(yī)院護理工作質量標準、質量管理工作計劃，結合本科情況，制定、實施本科年度護理質量管理工作計劃。2制定科室護理