第2講 暴發(fā)調查步驟與方法20131219

1、中華預防醫(yī)學會流行病學分會委員四川省流行病學專委會主任委員四川大學華西公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系主任 欒榮生欒榮生 教授 博導 luan_ 許多早期的流行病學研究被稱為“皮鞋”流行病學（“shoeleather” epidemiology），因為調查者逐個走訪病例研究疾病，乃至穿破皮鞋，以確定暴露和觀察病例的環(huán)境。 一、團隊或多學科方法 現代流行病學的暴發(fā)調查或現場流行病學（field epidemiology），是以團隊或多學科的方法為特色，區(qū)別于“皮鞋”流行病學以調查者個人為特色。不同領域的科技人員技能，都被用來處理面臨的疾病暴發(fā)或流行的問題。臨床和公共衛(wèi)生領域的醫(yī)生、護士和獸醫(yī)常常

2、都參加到暴發(fā)調查中，流行病學調查者還需要相關領域的人員參與 。 現場流行病學面臨問題的特點是：問題具有突發(fā)性，必須立即做出反應，調查者必須親赴現場，以及必須及時采取控制措施而影響調查深度。 暴發(fā)調查屬于對突發(fā)事件的現場調查，它同預先有詳細計劃的流行病學研究有三方面的不同： 調查開始時沒有關于致病因素或傳播方式的明確假設； 調查開始時首先要保護人群的健康； 一旦掌握了足夠的資料就應采取防治措施，而不必等待問題完全闡明。二、流行病學方法的綜合應用 （一）個案調查方法1.概述 個案研究或調查（ case study）是從整體上對一個研究對象（個案）進行詳細考察的方法。它是社會學研究的經典定性方法，也

3、是早期“皮鞋”流行病學使用的重要方法。如Snow對倫敦寬街霍亂流行的某病家進行深入調查，發(fā)現井水被廁所的滲漏所污染。 “個案”（case）一詞源出于醫(yī)學，醫(yī)學上的個案研究是指對個別病例作詳盡的臨床檢查和病史考察，以判斷其病理和診斷過程的變化。這種用法現在一般稱為病例報告（case report）。注意“病例調查”用語的含義，如果沒有“單個病例”的特指，就不是所謂的“個案調查”。 社會學上的個案研究，是指通過個案來了解這一個案所屬的整類個體的情況。個案可以是個人、家庭、社會群體或小社區(qū)。一般采用觀察（借助感官和儀器）、訪談（以交談方式）和文獻研究（通過書面或聲像資料）等方法來收集資料。簡言之，個

4、案研究就是“解剖麻雀”的方法，通過解剖一只麻雀，試圖了解所有的麻雀。 個案研究的主要價值在于從個案的詳細描述和分析中，發(fā)現重要的變量以及提供有用的概念，以幫助形成假設。個案研究的主要優(yōu)點：對研究對象可做深入的定性（質的）研究，徹底把握研究對象的全貌；主要缺點：個案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關總體。 2.用于暴發(fā)調查的個案調查 這里的個案調查針對傳染病又稱個案疫源地調查，是指對單個的病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進行現場調查和有關處理措施，查明病例發(fā)生的原因和疫源地的情況，以便預防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。調查步驟包括核實診斷、進行必要的衛(wèi)生處理，追查傳染源或傳播途徑，確定向外傳播的條件和范

5、圍，采集和送檢有關的標本，以及分析資料和寫出報告。 需要注意的是：常年進行的對特殊病例的逐一調查，只能稱為一般的“病例調查”，這在一般的流行病學調查中也要涉及，不屬于“個案調查”的范疇。如果將兩者混淆，就忽略了個案調查的真正意義。 （二）描述流行病學方法 包括橫斷面調查（患病率或感染率）以及回顧或前瞻性縱向調查（發(fā)病率或感染發(fā)生率）。描述流行或暴發(fā)的特征： 人群組特征（年齡、性別或職業(yè)等）； 時間特征（繪出流行曲線或直方圖）； 地區(qū)特征即根據居住地或工作地點（與暴露有關）繪出病例標點地圖（spot map）或發(fā)病或感染密度圖（直接表示發(fā)病率）。 流行曲線 定義用直方圖表示在適當的間隔時間（X軸

6、）內所發(fā)生的病例數（Y軸）按發(fā)病時間的病例頻率分布圖 從曲線形狀可以做出多種推斷利用潛伏期后推可能的暴露時間區(qū)分暴露的類型預測病例數量流行曲線的類型0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101 12 23 34 45 56 67 78 89 91010天天病病例例數數0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313天天病病例例數數點源傳播點源傳播人人傳播人人傳播流行曲線的類型0 01 12 23 34 45 56 67 78 81 13 35 57 79 9111

7、1131315151717天天病病例例數數0 01 12 23 34 45 51 13 35 57 79 91 11 11 31 31 51 51 71 71 91 92 12 12 32 3天天病病例例數數連續(xù)源傳播連續(xù)源傳播間隔源傳播間隔源傳播024681012CasesSupper4a.m.Snack10a.m.2a.m.1p.m.Flight time12PM12PM12AM12AM12AMMarch 13March 14Onset (3-hour periods)1984年3月13日14日倫敦至美國飛行途中的乘客沙門氏菌病暴發(fā)發(fā)病時間分布1979年某療養(yǎng)院住院病人流感樣病例年某療養(yǎng)院

8、住院病人流感樣病例發(fā)病時間和進餐地點關系發(fā)病時間和進餐地點關系05101520253014710131619222528313691215Non-ConventioneerConventioneer1976年7月1日-8月18日費城（美國賓西法尼亞州東南部港市）的軍團菌病暴發(fā)的發(fā)病時間分布圖地點分布地點分布 按照按照居住地居住地工作地工作地活動場所活動場所 標點地圖標點地圖: 特定的居住區(qū)和特定的居住區(qū)和/或暴露區(qū)或暴露區(qū)建筑物建筑物城區(qū)或近郊城區(qū)或近郊縣縣 或或 州州Mediterranean Sea342 251 1109786 哮喘病例發(fā)病地點分布圖哮喘病例發(fā)病地點分布圖Barcelon

9、a City, 21 January 1986 (n=96) 051015200 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819212223小 時病例數1986年1月21日因為急性病例哮喘到巴塞羅納緊急病房治療的病人的發(fā)病小時分布WORKHOUSECARNABY STREETMARSHALL STREETREGENT STREETGREAT PULTENEY STREETBREWERYBERWICK STREETBROAD STREETSILVER STREETXXXXXPOLAND STREETGOLDENSQUARENSEWPUMP BPUMPPUMP CPU

10、MP APUMP霍亂病例分布與水井的位點圖 Golden Square area of London, August-September, 1848 （三）分析流行病學方法 1.病例對照研究流行或暴發(fā)中的發(fā)病樣本為病例組，未發(fā)病樣本為對照組，比較兩組可能的暴露因素的差異，推斷傳染源或傳播途徑。 2.隊列研究以可能的暴露因素回顧性分組（歷史隊列），比較兩組目前新發(fā)病的情況，確證可能的危險因素。 （四）實驗（干預）流行病學方法在多數情況下，首先根據經驗采取常規(guī)初步措施，然后在暴發(fā)調查過程中不斷修正。暴發(fā)調查中的干預主要是實用性的，因為情況緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設對照，所以研究性往往不強

11、。 暴發(fā)調查的步驟暴發(fā)調查的步驟 暴發(fā)調查的基本思路是：核實診斷或問題并確立流行存在，描述流行的分布特征，形成并檢驗有關流行因素的假設，獲得結論并采取進一步的控制措施。 一、調查前獲取初步信息一、調查前獲取初步信息 1. 可能的診斷，包括可以證實診斷的癥狀學和實驗室資料； 2. 流行的確已經發(fā)生，通過以下資料證實： 1） 已知病例數，以估計問題的嚴重程度， 2） 病例在人群組、地點和發(fā)作時間上的分布， 3） 初步估計發(fā)病率， 4）疾病在當地的趨勢，相似的事件有否在過去發(fā)生，相似的疾病有否在鄰近區(qū)域出現過；一、調查前獲取初步信息一、調查前獲取初步信息 3. 確定當地可獲得的有助于調查的資源，包括

12、人員、現場和實驗室設備、辦公空間和車輛等； 4. 確定當地需要哪些幫助； 5. 復習最新文獻和背景資料，準備調查表和物資設備等。 二、進入現場收集發(fā)病和暴露信息二、進入現場收集發(fā)病和暴露信息 1. 向當地主管或有關部門聯(lián)系接洽，以取得他們的支持和合作。2.再次核實診斷或診斷不明的問題，這需要訪視病例，向有關專家咨詢，明確病例的臨床特征，收集和處理診斷標本，以及了解當地同時有哪些疾病發(fā)生（判定有否誤診）等。 3. 確認流行是否發(fā)生，需要排除以下假象： 1） 人口增加引起病例數增加，但發(fā)病率（侵襲率）并未增加； 2）誤診、重復報告、新診斷程序敏感性增加、漏報減少、老病例誤做新病例等，使得報告病例數

13、增加； 3）常年水平的季節(jié)波動，可以同往年相同季節(jié)的發(fā)病率比較， 4）簡單的不同時間的病例數比較，而不是基于人群的發(fā)病率比較； 5）特別調查和減少漏報的努力，將可能使發(fā)病率高于通常報告發(fā)病率，導致所謂的“虛構流行”（manufactured epidemic）。 4. 獲得描述疾病的發(fā)病率資料，通過病例調查表（case history form）獲得病例（分子）的資料，通過人口調查數據獲得總人群（分母）的資料，發(fā)病率結合病死率資料可判斷流行的嚴重程度。病例調查表應包括如下信息： 個人資料：姓名、年齡、性別、民族、住址、居住年限和職業(yè)等； 臨床資料：發(fā)作、住院、痊愈或死亡的日期，診斷依據（疾病癥

14、狀和體征，實驗室檢查結果），疾病目前結局； 流行病學資料：既往史、接種史、接觸史、可能暴露的日期、可能的傳染源或傳播途徑等； 處理措施：臨床治療情況，預防處理情況等。 5.調查環(huán)境、相關事件和可疑標本等，獲得有關暴露因素的資料。 三、初步分析資料并提出假設三、初步分析資料并提出假設 1. 分析病例的宿主特征 這些特征包括：年齡、性別、民族、職業(yè)、當地居住年限、飲食史和最近活動等。年齡可能與既往暴露經歷或免疫力有關。需要考慮當地居住年限短的人是否來自流行區(qū)。職業(yè)人群的病例聚集提示特定的職業(yè)暴露。性別或民族的病例聚集也提示可能的暴露來源。 2. 分析病例與非病例的地點分布 地點包括：居住地、工作地

15、、疾病發(fā)作地、娛樂地、學?；虿蛷d等。可以從相關部門或渠道獲得不同背景的地圖，如道路、河流、城市、供水、下水道、地形、海拔、街區(qū)、學校、農田、森林、公園、住宅區(qū)、牛奶或食品運輸線路等。 傳染源或傳播途徑、致病因子在調查開始前的知曉狀況，影響到暴發(fā)調查的調查范圍和采取快速控制措施的程度，闡述如表13-2。 表 13-2 爆發(fā)調查的調查范圍與控制程度的影響因素 致病因子 傳染源或 傳播途徑 已知 未知 已知 調查 + 控制 + 舉例：日托中心經食物 甲肝爆發(fā) 調查 + 控制 + 舉例：使用大麻（傳播途徑）造成沙門菌感染 未知 調查 + 控制 + 舉例：對硫磷農藥中毒 調查 + 控制 + 舉例：軍團菌

16、病 * 反應程度：低度+ ，中度+ ，高度+ 。 李良成，張順祥 主譯. 現場流行病學. 湖南科技出版社,1999 (該表略有調整) 如對于日托中心甲肝暴發(fā)，診斷明確（致病因子為甲肝病毒），傳播途徑清楚（經食物），因此調查內容有限，而重點采取快速控制措施,如根據常規(guī)進行免疫球蛋白預防注射。 3. 分析病例的時間分布，繪出流行曲線。 1） 病例情況經歷的時間 其序列是： 暴露 潛伏期 發(fā)病 診斷 痊愈或死亡 。 暴露或感染（侵入）時間通常不知道，這可以通過推算得到，如前述點源流行的暴露日期推算。發(fā)病日期是最常用到的時間數據，但在早期階段不容易識別，以及同時暴露的易感者由于潛伏期變異較大，所以發(fā)病

17、日期變化很大。 一般而言，如果確定的體征和癥狀作為發(fā)病的基本標準，則該標準可作為發(fā)病的時間標志。診斷和報告日期受到的人為影響因素較多，住院、痊愈和死亡日期受到的局限更大，同暴露日期關系不大。 2）流行曲線的解釋 急劇升高的流行曲線常常意味著單次暴露，因為多數人集中發(fā)病，往前推一個潛伏期，暴露時間也較集中。但是，由于暴露（感染）劑量和個體防御機制的差異，集中（單次）暴露的不同個體可能有變異較大的潛伏期，這就造成流行曲線不那么陡峭。如果流行曲線有幾個波峰，表明同源流行可能有幾次暴露，蔓延流行病例成批（分代）出現，甚或有幾個致病因子等。 漏報、未識別和未報告病例可能歪曲流行曲線的真實情況。流行曲線的

18、下降意味著感染來源的移走、易感者的減少或采取了控制措施等。流行曲線的延續(xù)可能表明對起始感染來源或攜帶者的持續(xù)暴露。 3）病例的時間與地點分布的結合 在病例標點地圖上，將不同時段發(fā)病的病例用不同的顏色表示，可很好地呈現病例在空間上擴散的時間關系。 4. 分析病例的暴露來源 廣泛的食品來源和遙遠旅行的便利，常常需要考慮遠期和近期的暴露，這又取決于疾病的潛伏期、人群的流動性以及食品和飲水的供應來源等。一般在病例發(fā)病日前的最長與最短潛伏期之間（以常見潛伏期為重點期間），去尋找曾接觸的可能傳染源。對于人或動物傳染源，還需要警惕傳染源可能沒有發(fā)病，這就有必要用特殊檢查技術來發(fā)現隱性感染。如果傳播涉及生物媒

19、介，還要調查潛伏期內生物媒介的孳生情況。 5. 建立流行的病因假設 根據病例關于可能暴露的特征或經歷，結合社區(qū)環(huán)境調查等，就可以得出流行的初步病因假設。這里病因假設的內容包括致病因子和具體的傳播途徑等。如果疾病診斷明確，一般致病因子就確定了，病因假設則主要是針對具體的傳播途徑等。 四、進一步收集和分析資料以確證假設四、進一步收集和分析資料以確證假設 1. 進一步收集資料 如查明未曾發(fā)現的病例：輕型病例、漏報病例和接觸者等；以及更詳盡的實驗室檢驗等。 2. 用病例對照研究和回顧性隊列研究分析資料，做出結論。表13-3、表13-4分別給出了某地甲肝暴發(fā)流行時關于進食毛蚶的資料，由此可以確證進食毛蚶（感染來源）與甲肝發(fā)病的關系。而對于進食伽師瓜、螺螄與甲肝的病例對照研究未發(fā)現關聯(lián)。 表3 甲肝與進食毛蚶的病例對照研究 進食毛蚶 未食毛蚶 合計 甲肝病例 83 8 91 對照 404 460 864 487 468 955 OR=11.81 表4 進食毛蚶量與甲肝發(fā)病的回顧隊列研究 進食毛蚶量（只） 發(fā)病率（%） RR 0 0.64 1.00 1-9 6.00 9.38 10-29 16.67 2