醫(yī)療質(zhì)控方案

1、醫(yī)療質(zhì)控方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和 經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全 程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包 括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量 管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān) 控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和 病例

2、討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方 案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多 項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一 責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求 和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握

3、各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時(shí)制定措施， 不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題， 提出整改要求。（ 5 ）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提 出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的 領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié) 調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋

4、的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果， 分析、 確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議， 反映問題。 收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素 質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量 控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例 討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制

5、的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分 述如下：1門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）按專科收治病人。（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成） 。（4）病歷

6、書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、 胸透和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn) 出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī) 療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄） 。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病 例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 3病房主治

7、醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要 的指導(dǎo)。（ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體 的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治 療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常 規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診 療常

8、規(guī)。（ 3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少 每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診 斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有： 鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人 應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。（ 5 ）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成 部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號(hào)、

9、分診 咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。分診護(hù)士： 對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。 加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。 復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?、首診醫(yī)師：(I)、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診 斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b 建議專科門診就診。c.收住院。( 2)、第二次就診： 原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。( 3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收住院 b.

10、患者拒絕 住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。( 4)、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要， 注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。(二) 、病房醫(yī)療：I 、 24 小時(shí)內(nèi)( 1)、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。( 2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。( 3)、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院 內(nèi)會(huì)診。(4)、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于 6 小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2)、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、入院后 1 周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者 按診療計(jì)劃實(shí)施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。 (特殊專業(yè)按 診療常規(guī)執(zhí)行)。4、治療措施(1)藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗 生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào) 整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥 物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。( 2)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：( 1 )、治愈出院，專科門診隨訪。( 2)、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。( 3 ) 、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。( 4)、死亡 24 小時(shí)內(nèi)