細(xì)菌性痢疾課件

1、細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾 細(xì)菌性痢疾簡稱菌痢是由痢疾桿菌引起的以腹瀉為主要癥狀的腸道傳染病。 臨床特征是全身感染癥狀（如發(fā)熱等）及局部的痢疾三聯(lián)癥：便次多、量少的粘液血或膿血便，痙攣性腹痛及里急后重。中毒痢疾可表現(xiàn)中毒性腦病或/和感染性休克，病死率較高。治療不當(dāng)可轉(zhuǎn)變成慢性。 根據(jù)腹瀉及糞便白細(xì)胞數(shù) 15個及少許紅細(xì)胞/每高倍鏡視野，可作臨床診斷， 如結(jié)合糞培養(yǎng)志賀桿菌陽性， 可作確定診斷。其病理特點是淺表性潰瘍性結(jié)腸炎。 該病呈常年散發(fā)， 夏秋多見， 是我國的多發(fā)病之 一。 病后僅有短暫和不穩(wěn)定的免疫力， 人類對本病普遍易感， 引起該病爆發(fā)流行。 自1963年以來幾乎每年均有爆發(fā)流行發(fā)生。 僅1

2、959年至1983 年爆發(fā)流行157起，累積發(fā)病50934例。 細(xì)菌性痢疾腸桿菌科腸桿菌科志賀菌屬志賀菌屬志賀桿菌志賀桿菌志賀氏菌血清型 47個血清型 ，根據(jù)生化反應(yīng)和O抗原的不同，將志賀氏菌屬分為4個血清群 A群群B群群C群群D群群12個血清型型多見16個血清型1b2a為主2a型多見18個血清型1個血清型痢疾志賀氏菌痢疾志賀氏菌 福氏志賀氏菌福氏志賀氏菌 鮑氏志賀氏菌鮑氏志賀氏菌 宋內(nèi)氏志賀氏菌宋內(nèi)氏志賀氏菌 細(xì)菌性痢疾志賀氏菌志賀氏菌生物學(xué)性狀生物學(xué)性狀 致致 病病 因因 素素 志賀氏菌為革蘭氏陰性桿菌，菌體短小，不形成莢膜和芽胞，有菌毛。為兼性厭氧菌，在有氧和無氧條件下均能生長；最適生長

3、溫度為37，最適pH為7.27.4；對營養(yǎng)要求不高，能在普通培養(yǎng)基上生長。在常用的腸道選擇性培養(yǎng)基SS和麥康凱平板上生長良好，因不發(fā)酵乳糖而使菌落呈無色透明。 志賀氏菌的致病因素包括侵襲力、內(nèi)毒素，痢疾志賀氏菌產(chǎn)生志賀毒素。侵襲力是志賀氏菌致病的主要毒力因子志賀氏菌侵犯的主要部位是結(jié)腸和直腸，偶爾也會波及空腸。志賀氏菌侵入腸上皮細(xì)胞后，在細(xì)胞內(nèi)繁殖并向鄰近細(xì)胞擴散，造成病變部位的中性粒細(xì)胞和多形核細(xì)胞的浸潤，局部上皮細(xì)胞壞死和潰瘍。志賀氏菌感染主要局限于腸道，細(xì)菌一般不進入血流。志賀氏菌屬各菌株均有強烈的內(nèi)毒素，可破壞腸粘膜，形成炎癥、潰瘍、呈現(xiàn)典型的痢疾膿血便。痢疾志賀氏菌1型產(chǎn)生志賀氏毒素

4、，志賀氏毒素具有腸毒性、細(xì)胞毒性和神經(jīng)毒性，感染后一部分患者可發(fā)生溶血性尿毒綜合癥。亦可引起發(fā)熱、神志障礙、中毒性休克等。 細(xì)菌性痢疾A群群B群群C群群D群群12個血清型型多見16個血清型1b2a為主2a型多見18個血清型1個血清型痢疾志賀氏菌 福氏志賀氏菌 鮑氏志賀氏菌 宋內(nèi)氏志賀氏菌 內(nèi)毒素內(nèi)毒素外毒素外毒素志賀毒素志賀毒素神經(jīng)毒素神經(jīng)毒素外毒素外毒素產(chǎn)量少產(chǎn)量少現(xiàn)在只證明能使兔小腸的分泌增加，能使實驗兔引起小腸炎癥（推測是人腹瀉早期有若干次稀便的原因，及對人結(jié)腸上皮細(xì)胞的細(xì)胞毒作用（推測是人結(jié)腸潰瘍及炎癥的基礎(chǔ)） 溶血尿毒綜合征機制尚不清細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾主要的傳播途徑細(xì)菌性痢疾主要的

5、傳播途徑： 食物型傳播食物型傳播：痢疾桿菌在蔬菜、瓜果、腌菜中能生存12周，并可繁殖，食用生冷食物及不潔瓜果可引起菌痢發(fā)生。帶菌廚師和痢疾桿菌污染食品?？梢鹁”┌l(fā)。 水型傳播水型傳播：痢疾桿菌污染水源可引起暴發(fā)流行。 日常生活接觸型傳播日常生活接觸型傳播：污染的手是非流行季節(jié)中散發(fā)病例的主要傳播途徑。桌椅、玩具、門把、公共汽車扶手等均可被痢疾桿菌污染，若用手接觸后馬上抓食品，或小孩吸吮手指均會致病。 蒼蠅傳播蒼蠅傳播：蒼蠅糞、食兼食，極易造成食物污染。 傳染源易感人群人是痢疾的唯一傳染源，包括患者和帶菌者。散發(fā)病例多由慢性患者及帶菌者所致。 兒童發(fā)病率最高，青壯年次之，病后有一定的免疫力，

6、但免疫期短（一年左右）且不穩(wěn)定 細(xì)菌性痢疾志賀氏菌結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞菌毛增殖臨近上皮細(xì)胞基底膜固有層增殖裂解內(nèi)、外毒素局部炎癥反應(yīng)和全身毒血癥 固有層下小血管循環(huán)障礙，水腫滲出、上皮細(xì)胞變性、壞死 。形成淺表性潰瘍等炎性病變時，刺激腸壁神經(jīng)從使腸蠕動增加 腹痛、腹瀉、里急后重、粘膿血便等 感染A群菌可釋放外毒素，由于外毒素的特性，腸粘膜細(xì)胞壞死，如水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。 毒力因子 ，其表達(dá)調(diào)控機理非常復(fù)雜，在致病中的作用還待進一步闡明。 急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂 中毒型菌痢 血液細(xì)菌性痢疾入侵四步驟入侵四步驟進入宿主細(xì)胞囊泡溶解，細(xì)菌逸出并在胞質(zhì)內(nèi)繁殖 細(xì)菌在宿主細(xì)胞及細(xì)胞間擴散

7、宿主細(xì)胞死亡細(xì)菌性痢疾整個結(jié)腸均有病變，遠(yuǎn)端結(jié)腸病變更為嚴(yán)重。累及下段乙狀結(jié)腸及直腸整個結(jié)腸均有病變，遠(yuǎn)端結(jié)腸病變更為嚴(yán)重。累及下段乙狀結(jié)腸及直腸炎癥滲出物，有粘液血或膿血便宿主防御功能嚴(yán)重受損時宿主防御功能嚴(yán)重受損時 引起菌血癥、敗血癥腸粘膜受損的部位淺表腸粘膜受損的部位淺表極少引起大血管損傷而大出血、腸穿孔細(xì)菌性痢疾急性菌痢的基本病理變化急性菌痢的基本病理變化 急性彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，重者有淺表潰瘍形成。病變部位以乙狀結(jié)腸和直腸為主，嚴(yán)重者可累及整個結(jié)腸。 中毒型菌痢中毒型菌痢 結(jié)腸病變很輕，而可見全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血漿滲出、大腦及腦干可有 水腫、細(xì)胞浸潤與點狀出血，腎上腺皮質(zhì)

8、萎縮，胸腺腫大等。 慢性菌痢慢性菌痢主要為潰瘍及腸壁增厚，潰瘍邊緣有息肉樣增生，部分愈合后形成斑痕使腸管狹窄。 細(xì)菌性痢疾潛伏期 一般為13天（數(shù)小時至7天）。病前多有不潔飲食史。臨床上依據(jù)其病程及病情分為急性與慢性兩期以及六種臨床類型。 急性菌痢急性菌痢 急性典型急性典型(普通型）普通型） 急性非典型（輕型）急性非典型（輕型） 急性中毒型急性中毒型 一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日35次，粘液多，一般無肉眼膿血便，無里急后重。病程一般為45日 全身中毒癥狀明顯腹痛、腹瀉、下墜內(nèi)環(huán)境紊亂可發(fā)展為中毒痢此型多見于27歲健壯兒童，起病急驟，進展迅速，病情危重，病死率高。突然高熱起病，腸

9、道癥狀不明顯。 細(xì)菌性痢疾急性中毒型急性中毒型 休克期（周圍循環(huán)衰竭型）腦型（呼吸衰竭型） 混合型 感染性休克為主要表現(xiàn)重癥病例休克不易逆轉(zhuǎn)，并發(fā)DIC、肺水腫等，可致外周笥呼吸衰竭或MSOF肺水腫時X線胸片提示，肺門附近點片狀密度增高陰影，伴支氣管紋理增加 早期可有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐 面色蒼白、口唇發(fā)灰 血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢嗜睡或煩躁等不同程度意識障礙，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn) 反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭 瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對光反應(yīng)遲鈍或消失 肌張力增高，腱反射亢進，可出現(xiàn)病理反射 意識障礙明顯加深，

10、直至昏迷 兩型同時或先后存在，病死率極高（90%以上）。包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）。 細(xì)菌性痢疾慢性菌痢慢性菌痢急性發(fā)作型 慢性遷延型 慢性隱慝型 此型約占5%，其主要臨床表現(xiàn)同急性典型菌痢，但程度輕，恢復(fù)不完全，一般是半年內(nèi)有痢疾病史或復(fù)發(fā)史，而除外同群痢菌再感染，或異群痢菌或其它致腹瀉細(xì)菌的感染。 發(fā)生率約10%，常有腹部不適或隱痛，腹脹、腹瀉、粘膿血便等消化道癥狀時輕時重，遷延不愈，亦可腹瀉與便泌交替出現(xiàn)，病程久之可有失眠、多夢、健忘等神經(jīng)衰弱癥狀，以及乏力、消瘦、食欲下降、貧血等表現(xiàn)。左下腹壓痛，可捫及乙狀結(jié)腸，呈條索狀。 此型發(fā)生率約23%，

11、一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜病變。此型在流行病學(xué)上具有重要意義。 細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌敗血癥痢疾桿菌敗血癥 溶血尿毒綜合征（溶血尿毒綜合征（HUS） 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 營養(yǎng)不良兒童或免疫功能低下患者的早期，臨床癥狀重，病死率高（可達(dá)46%），及時應(yīng)用有效抗生素可降低病死率。 原因不明，可能與內(nèi)毒血癥、細(xì)胞毒素、免疫復(fù)合物沉積等因素有關(guān)。常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）而被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為進行性溶血性貧血；高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭；出血傾向及血小板減少等。皮質(zhì)激素治療有效。 菌痢并發(fā)關(guān)節(jié)炎較少見。 主要在病程2周左右，累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。

12、關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無菌生長，而志賀菌凝集抗體可為陽性，血清抗“O”值正常，可視為一種變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療可緩解。 血栓性血小板減少性紫癜、Reiter綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等細(xì)菌性痢疾外周血象外周血象 糞便培養(yǎng)糞便培養(yǎng) 糞便鏡檢糞便鏡檢 快速病原學(xué)檢查快速病原學(xué)檢查 乙狀結(jié)腸鏡檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查 免疫學(xué)檢查核酸檢測細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)資料 主要臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 細(xì)菌性痢疾菌痢同阿米巴痢疾的鑒別菌痢同阿米巴痢疾的鑒別細(xì)菌性痢疾沙門菌腸炎 副溶血性弧菌腸炎 霍亂與副霍亂 空腸彎曲菌腸炎 病毒性腸炎 腸套疊 耶爾森菌病 產(chǎn)腸毒性大腸桿菌腸炎 類志賀毗鄰單胞菌腹瀉 親水單胞菌腹瀉 癥狀性腹瀉細(xì)菌性痢疾高熱

13、驚厥 中毒性肺炎 流行性乙型腦炎 腦型瘧疾 脫水性休克 重度中暑 細(xì)菌性痢疾慢性阿米巴痢疾 慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 腸結(jié)核 癥狀性腹瀉腸道菌群失調(diào) 直腸癌、結(jié)腸癌 細(xì)菌性痢疾急性菌痢急性菌痢一般治療 病原治療 中醫(yī)中藥治療 細(xì)菌性痢疾中毒性菌痢中毒性菌痢 抗感染 控制高熱與驚厥 循環(huán)衰竭 防治腦水腫與呼吸衰竭 中藥 細(xì)菌性痢疾慢性菌痢慢性菌痢 尋找誘因，對癥處置。避免過度勞累，勿使腹部受涼，勿食生冷飲食。體質(zhì)虛弱者應(yīng)及時使用免疫增強劑。當(dāng)出現(xiàn)腸道菌群失衡時，切忌濫 用抗菌藥物，立即停止耐藥抗菌藥物使用。改用酶生或乳酸桿菌，以利腸道厭氧菌生長。加用B族維生素、維生素C、葉酸等，或者口服左旋 咪

14、唑，或肌注轉(zhuǎn)移因子等免疫調(diào)節(jié)劑，以加強療效。 對于腸道粘膜病變經(jīng)久有愈者，同時采用保留灌腸療法，可用15000呋喃西林液150ml，或加氫化可地松100mg，或510%大蒜溶液150ml加強地松20mg及0.25%普魯卡因10ml，保留灌腸，每晚一次，1014日為一療程。 細(xì)菌性痢疾管理好傳染源管理好傳染源 切斷傳播途徑切斷傳播途徑 保護易感人群保護易感人群 早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，直至糞便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù)23次陰性方可解除隔離。早治療，徹底治療。對于托幼、飲食行業(yè)、供水等單位人員，定期進行查體、作糞便培養(yǎng)等，以便及時發(fā)現(xiàn)帶菌者。對于慢性菌痢帶菌者，應(yīng)調(diào)離工作崗位，徹底治愈后方可恢復(fù)原工作。 對于菌痢等消化道傳染病來說，切斷傳播途徑是最重要的環(huán)節(jié)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅）注意個人衛(wèi)