原發(fā)性開角型青光眼視乳頭盤沿高度與視野的一致性研究

1、    原發(fā)性開角型青光眼視乳頭盤沿高度與 視野的一致性研究        【摘要】目的探討原發(fā)性開角型青光眼（開青）相對(duì)視乳頭盤沿高度（neural rim depth, NRD）與視野檢查結(jié)果的一致性。方法利用計(jì)算機(jī)像分析技術(shù)測(cè)量開青患者顳上方和顳下方的NRD值，比較NRD值較大部位與視野缺損較重部位的一致性。結(jié)果早、中期開青患者有視野缺損或視野缺損較重部位所對(duì)應(yīng)區(qū)域的NRD值較無(wú)視野缺損或視野缺損較輕部位所對(duì)應(yīng)區(qū)域的NRD值明顯增大，且54只眼中有46只眼的N

2、RD值較大部位與視野缺損較重部位相一致，符合率達(dá)85.2%。結(jié)論早、中期開青患者的視乳頭顳上區(qū)和顳下區(qū)NRD值呈不對(duì)稱降低，且盤沿區(qū)域中NRD值較大部位與視野缺損較重部位有較好的一致性。NRD值可能有助于開青的早期診斷?！娟P(guān)鍵詞】青光眼，開角型；視盤；視野 A study on correlation between the structural parameter of optic disc and visual field in primary open-angle glaucomaPAN Yingzi, LI Meiyu.Department of Ophthalmology, The

3、First Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034,China【Abstract】ObjectiveTo study the consistency between the optic disc neural rim depth (NRD) and visual field defect in patients with primary open angle glaucoma (POAG). MethodsA system of computerized image analysis was used to measure th

4、e relative NRDs of temporal-superior and temporal-inferior area of the optic disc in patients with primary open angle glaucoma. The consistency between the area with relatively larger NRD and the location of severer visual field defect was investigated. ResultsIn cases with early and middle stage PO

5、AG, the value of NRD corresponding to the severer location of the visual field defect was significantly larger than that corresponding to the location without or with mild such defect. Among 54 eyes, there were 46 eyes whose location with larger NRD value was consistent with the position of severer

6、visual field defect, the rate of consistency being 85.2%. ConclusionIn cases with early and middle stage POAG, the increase of NRD value at temporal-superior and temporal-inferior area is asymmetrical, and the consistency between the area with larger NRD value and the corresponding position of sever

7、er visual field defect is relatively good . NRD is helpful to the early diagnosis of POAG.【Key words】Glaucoma, open-angle；Optic disc；Visual field目前，臨床上診斷原發(fā)性開角型青光眼（開青）的主要依據(jù)是以視野為主要內(nèi)容的視功能檢查及包括視乳頭改變和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損的形態(tài)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各種用于視乳頭和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層定量檢測(cè)的儀器不斷出現(xiàn)1-4。在視乳頭的形態(tài)學(xué)檢查方面，計(jì)算機(jī)像分析技術(shù)為人們提供了精確測(cè)量視乳頭表面形態(tài)差異的

8、快捷手段，既方便省時(shí)，又準(zhǔn)確定量，且便于隨訪比較。在以往的研究中，我們比較了視乳頭結(jié)構(gòu)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)視乳頭盤沿相對(duì)高度（neural rim depth, NRD）這一指標(biāo)在正常人、可疑青光眼及原發(fā)性開青患者間差異有顯著性5，但作為青光眼的診斷指標(biāo)，是否與視野有較好的一致性，是否能定量檢測(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層則是至關(guān)重要的。我們應(yīng)用計(jì)算機(jī)像分析技術(shù)測(cè)量了正常人和原發(fā)性開青患者視乳頭顳上區(qū)和顳下區(qū)的NRD值，并將此參數(shù)與開青患者視野缺損的一致性進(jìn)行初步的分析比較。資料與方法一、對(duì)象選擇本院原發(fā)性開青45例（54只眼），正常人38例（38只眼），作為研究對(duì)象，均符合以下條件：1 原發(fā)性開青：包括慢性單純性

9、青光眼18例（20只眼），正常眼壓性青光眼27例（34只眼）。年齡4474歲。經(jīng)Goldmann視野檢查2次以上確認(rèn)有典型的青光眼早、中期視野損害（上方或下方的鼻側(cè)階梯或弓形暗點(diǎn)），且2次的視野檢查結(jié)果一致，房角鏡檢查為開角，排除視野損害或眼壓升高的其他原因。2正常眼：矯正視力在1.0以上，屈光度±3.00 D，眼壓、眼前節(jié)及眼底正常，杯盤比值<06。無(wú)青光眼家族史及其他眼病史，視野檢查正常。二、方法1測(cè)量和檢查：所有患者均用Goldmann 視野計(jì)Armaly-Drance法檢查視野，以GLS-001E型青光眼早期定量診斷儀測(cè)量視乳頭表面各位點(diǎn)的NRD值。每例正常人任選一只眼

10、作為受試眼，開青患者選擇有視野缺損眼，雙眼均有視野缺損者選擇視野缺損較輕的眼作為受試眼。儀器的測(cè)量原理、重復(fù)性檢驗(yàn)、視乳頭表面結(jié)構(gòu)測(cè)量及分區(qū)方法參見(jiàn)以往報(bào)道5。各區(qū)的平均NRD值由該區(qū)盤沿各位點(diǎn)的深度測(cè)量值的總和除以該區(qū)的測(cè)量值個(gè)數(shù)獲得。2數(shù)據(jù)分組：將正常人的NRD值按解剖部位分為顳上和顳下兩組進(jìn)行比較。依據(jù)視野檢查結(jié)果，將每例開青患者的視乳頭顳上和顳下方NRD值按對(duì)應(yīng)區(qū)域有無(wú)視野缺損，分為有視野缺損或視野缺損較重者（D組），無(wú)視野缺損或較輕者（N組）。如某患者下方有視野缺損，上方無(wú)視野缺損，則將其對(duì)應(yīng)部位顳上的NRD值歸入D組，而將其顳下的NRD值歸入N組，最后比較N組與D組間的差異。3統(tǒng)計(jì)

11、學(xué)方法：正常人顳上和顳下的NRD值比較及開青患者N組和D組的NRD值比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)開青患者視野缺損部位與對(duì)應(yīng)盤沿區(qū)域NRD值較大部位進(jìn)行一致性2檢驗(yàn)。結(jié)果1正常人的平均年齡為(57.62±8.02)歲，開青患者的平均年齡為(60.23±9.45)歲，二者間差異無(wú)顯著性（t0.24，P0.50）。正常人顳上與顳下NRD值差異無(wú)顯著性，均值分別為(30.96±25.98)m和(34.63±34.77)m（t0.47，P0.50）。2開青患者D組的NRD值大于N組的NRD值（NRD值越大，盤沿高度越低），兩組的均值分別為(92.93±28.

12、05)m和(74.96±29.06)m（t3.43，P0.001）。354只眼中視乳頭盤沿顳上與顳下兩區(qū)域中NRD值較大者的部位與視野缺損較重者的部位相一致的有46只眼（視野缺損較重部位在下方，而NRD值較大部位在上方者26只眼；視野缺損較重部位在上方，而NRD值較大部位在下方者20只眼），不一致者8只眼（視野缺損較重部位在下方，而NRD值較大部位也在下方者5只眼；視野缺損較重部位在上方，而NRD值較大部位也在上方者3只眼）。223.87，P0.005，符合率為85.2。討論目前，視野檢查仍然被認(rèn)為是評(píng)價(jià)青光眼各種診斷指標(biāo)時(shí)的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橐暼轭^和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層檢查仍缺乏一個(gè)較為敏感

13、和特異的定量指標(biāo)。但是視野檢查需要依賴患者的密切配合，而且存在著主觀、費(fèi)時(shí)等缺點(diǎn)，許多老年患者合作困難，使診斷的可靠性受到一定影響。因此，近年來(lái)，一大批先進(jìn)的視乳頭及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的定量檢測(cè)儀器應(yīng)運(yùn)而生。這些儀器的優(yōu)點(diǎn)是客觀、快捷、方便，重復(fù)性好，能準(zhǔn)確而定量地檢測(cè)視乳頭或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的結(jié)構(gòu)。但由于臨床應(yīng)用時(shí)間短，目前尚缺乏一種可用于臨床的可靠診斷指標(biāo)。可靠的青光眼形態(tài)學(xué)診斷指標(biāo)首先應(yīng)當(dāng)與視野損害有良好的一致性。在以往的研究中，我們?cè)谡Ｈ恕⒖梢汕喙庋奂霸l(fā)性開青患者中比較了一些視乳頭結(jié)構(gòu)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)早期開青組及可疑開青組視乳頭NRD值與正常組相比均明顯增大，說(shuō)明NRD值這一指標(biāo)與青光眼性

14、視乳頭改變密切相關(guān)。而且開青組顳上區(qū)與顳下區(qū)的NRD值也較可疑開青組明顯增大，但杯盤面積比和沿盤面積比在開青組與可疑開青組之間差異無(wú)顯著性，由此我們認(rèn)為NRD值在診斷開青時(shí)可能具有較好的特異性5。我們進(jìn)一步在原發(fā)性開青患者中對(duì)這一指標(biāo)與視野的一致性進(jìn)行了分析。結(jié)果表明：正常人的顳上區(qū)和顳下區(qū)的NRD值差異無(wú)顯著性(P>0.50)，說(shuō)明正常人視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層在顳上和顳下弓形區(qū)呈對(duì)稱分布。但本組原發(fā)性開青患者的顳上和顳下區(qū)的NRD值若按有無(wú)視野缺損或視野缺損輕重分組，兩組間差異有非常顯著性(P<0.001)。D組的NRD值>N組的NRD值，即有視野缺損的對(duì)應(yīng)區(qū)域，其盤沿高度低于無(wú)

15、視野缺損對(duì)應(yīng)區(qū)，說(shuō)明早、中期開青患者上、下弓形區(qū)的神經(jīng)纖維缺損大多呈不對(duì)稱型。這一結(jié)果與臨床所見(jiàn)正常人視杯常居中，而早、中期青光眼患者視杯不僅向上、下擴(kuò)大，而且常有凹陷偏中心現(xiàn)象一致。而早、中期青光眼患者的視野也常常呈不對(duì)稱型缺損，如先有上方或下方的鼻側(cè)階梯或弓形暗點(diǎn)，而到中晚期才出現(xiàn)上下較為對(duì)稱的環(huán)形暗點(diǎn)或管視等。這一結(jié)果也表明了本組開青患者所表現(xiàn)出來(lái)的NRD值增大確實(shí)源于早、中期開青患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的損害和丟失。我們還對(duì)每例開青患者視乳頭盤沿的顳上和顳下區(qū)中NRD值較大者（即盤沿高度較低者）所在部位與有視野缺損部位進(jìn)行了一致性2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)二者一致性符合率達(dá)85.2%。我們的研究提示視乳頭

16、NRD值這一指標(biāo)在原發(fā)性開青的診斷中可能具有一定的臨床意義：（1）對(duì)于尚未出現(xiàn)視野缺損或眼底攝像未見(jiàn)明顯視網(wǎng)摸神經(jīng)纖維層缺損的可疑開青患者，若發(fā)現(xiàn)其視乳頭盤沿的顳上與顳下區(qū)的NRD值的差值較大時(shí)，即應(yīng)高度懷疑其NRD值較大區(qū)域所對(duì)應(yīng)部位有出現(xiàn)視野缺損的可能性，應(yīng)選擇較敏感的視野檢查手段，必要時(shí)反復(fù)檢查，以達(dá)到早期診斷目的。（2）對(duì)于上述尚未出現(xiàn)視野缺損及一些視野檢查不能合作的可疑青光眼患者，NRD值可能成為良好的隨訪監(jiān)測(cè)指標(biāo)。患者隨訪過(guò)程中NRD值進(jìn)行性增大，經(jīng)排除其他因素后，應(yīng)考慮及早診斷和早期治療。本組中NRD值較大部位與視野缺損較重部位的一致性為85.2%，尚有14.8%的眼其部位不一致

17、，可能因?yàn)橐曇皺z查結(jié)果有時(shí)受被檢查者的主觀因素和配合能力的影響，而計(jì)算機(jī)像分析所測(cè)得的NRD值也受被檢查者視乳頭、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜等結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異影響，而產(chǎn)生一定的檢查或測(cè)量誤差。這種誤差可能是造成兩種檢查結(jié)果不一致的主要原因。我們認(rèn)為通過(guò)大量臨床檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)的積累，提高視野檢查的敏感性和特異性及NRD測(cè)量的準(zhǔn)確性可能將提高兩種檢查方法的一致性。視乳頭結(jié)構(gòu)計(jì)算機(jī)像分析這一檢查方法較為客觀、準(zhǔn)確，影響因素較少，特別對(duì)于那些視野檢查不能合作的老年或兒童青光眼患者的早期診斷可能具有較高的臨床參考價(jià)值。但NRD值這一指標(biāo)還需要在大量的正常人及早期青光眼患者中進(jìn)一步驗(yàn)證其敏感性和特異性，才能作為臨床上原發(fā)性開

18、青的診斷指標(biāo)或輔助診斷指標(biāo)，尚有待進(jìn)一步深入的研究。作者單位：潘英姿(100034 北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院眼科)李美玉(100034 北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院眼科)參考文獻(xiàn)1.Cioffi GA，Robin AL，Eastman RD，et al. Confocal laser scanning ophthalmoscope：reproducibility of optic nerve head topographic measurements with the confocal laser scanning ophthalmoscope. Ophthalmology,1993,100：57-602.Lusky M, Taylor J, Bosem ME, et al. Reproducibility of topographic measurements of the optic nerve head with the retinal tomograph. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1992,33:42-46.3.Miglior S, Rossetti L, Brigatti L, et al. Reproducibility of retinal nerve fiber layer evaluation by dynamic sc