結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年最新版,權(quán)威)doc

1、結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015年版）一、概述我國結(jié)直腸癌（colorectalcancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。）其中，城市地區(qū)遠高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。為進一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）臨床表現(xiàn)。早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：1排便習(xí)慣改變。2大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。3腹痛或腹部不適。4腹部腫塊。5腸梗

2、阻相關(guān)癥狀。6貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。（二）疾病史和家族史 1大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細詢問患者相關(guān)病史。2. 遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6%左右，應(yīng)詳細詢問患者相關(guān)家族病史：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。（三）體格檢查。1一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況。2腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。3直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與

3、周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。 （四）實驗室檢查。1血常規(guī)：了解有無貧血。2尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3大便常規(guī)：注意有無紅細胞、膿細胞。4糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。5生化及肝功能。6結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。（五）內(nèi)窺鏡檢查。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：1.一般狀況不佳，難

4、以耐受；2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連；3.肛周或嚴(yán)重腸道感染；4.婦女妊娠期和月經(jīng)期。內(nèi)窺鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，對可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。（六）影像學(xué)檢查。1結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。2B型超聲：腹部超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。3CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉(zhuǎn)

5、移的部位。目前，結(jié)直腸癌的CT檢查推薦用于以下幾個方面：（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；（3）評價腫瘤對各種治療的反應(yīng)；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（5）對鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系。 （6）可判斷腫瘤位置。4MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6PET-CT:不

6、推薦常規(guī)使用，但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為期以上腫瘤，為了解有無遠處轉(zhuǎn)移，推薦使用。7排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。（七）病理組織學(xué)檢查。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細胞反應(yīng)等，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進一步治療。（八）開腹或腹腔鏡探查術(shù)。如下

7、情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：1經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。2出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效。3可疑出現(xiàn)腸穿孔。4保守治療無效的下消化道大出血。（九）結(jié)直腸癌的診斷步驟。結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖-1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期。（十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷。1.結(jié)腸癌主要與以下疾病進行鑒別：（1）炎癥性腸病。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨

8、床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。（3）腸結(jié)核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。（5）血吸蟲性肉芽腫。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒

9、別。（6）阿米巴肉芽腫?？捎心c梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。（7）淋巴瘤。好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于粘膜相對比較完整，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。2.直腸癌除與以上疾病鑒別以外，尚需與下列疾病鑒別：（1）痔。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病人必須常規(guī)行直腸指檢。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致?；颊哂懈刂苣撃[

10、病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。 （3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。三、病理評估 （一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。1固定液：推薦使用10% 中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2固定液量：必須 所固定標(biāo)本體積的5-10倍。3固定溫度：正常室溫。4固定時間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜超過30分鐘。建議由病理醫(yī)師進行標(biāo)本剖開。內(nèi)

11、鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：6小時，48小時。手術(shù)標(biāo)本：12小時，48小時。（二）取材要求。1活檢標(biāo)本。（1）核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。（3）每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本。（1）建議送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進行標(biāo)本固定。（2）推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。（3）息肉切除標(biāo)本的取材：首先要明確息肉的切緣、有無蒂部以及蒂部的直徑。分為無蒂(Is)和亞蒂（Isp)型息肉，取材時要考慮到蒂切緣能夠客觀正確地評價。建議按如下方式取材：當(dāng)?shù)?/p>

12、切緣直徑2mm時，在距離蒂切緣的中心約1mm處垂直于蒂切緣水平面切開標(biāo)本，再平行此切面，間隔2-3mm將標(biāo)本全部取材；蒂切緣直徑2mm時，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣水平方向截取完整橫斷面，然后再垂直于蒂切緣水平面、間隔2-3mm對全部標(biāo)本取材。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。3. 手術(shù)標(biāo)本。（1）腸壁及腫瘤。描述并記錄腫瘤大體類型。沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次，尤其需要注意漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織。切取遠

13、側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣，對于可疑系膜/環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取。建議盡量對不同切緣區(qū)分標(biāo)記。記錄腫瘤距遠側(cè)及近側(cè)切緣的距離。腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材,闌尾也需取材；如腫瘤累及上述部位，切取充分顯示病變程度的組織塊。行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對手術(shù)標(biāo)本進行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸系膜切除手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。（2）淋巴結(jié)。建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情

14、況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。（3）推薦取材組織塊體積：不大于21.50.3cm。（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時限。1剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；或以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標(biāo)本或補充取材。2剩余標(biāo)本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反

15、饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。3. 科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進一步研究的應(yīng)用。（四）病理類型。1早期結(jié)直腸癌。癌細胞穿透結(jié)直腸粘膜肌層浸潤至粘膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱為早期結(jié)直腸癌（pT1）。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內(nèi)瘤變，如癌組織浸潤固有膜則稱粘膜內(nèi)癌。建議對早期結(jié)直腸癌的粘膜下層浸潤深度進行測量并分級，即SM1（粘膜下層浸潤深度1mm）和SM2（粘膜下層浸潤深度1mm）。進展期結(jié)直腸癌的大體類型。（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深

16、達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。3. 組織學(xué)類型(1)腺癌；(2)粘液腺癌；(3)印戒細胞癌；(4)鱗癌；(5)腺鱗癌；(6)髓樣癌；(7)未分化癌；(8)其它；(9)癌,不能確定類型。4. 組織學(xué)分級。結(jié)直腸癌組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。表1 結(jié)直腸癌組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)2010版WHO）標(biāo)準(zhǔn)分化程度數(shù)字化分級a描述性分級95%腺管形成高分化1低級別50%-95%腺管形成中分化2低級別0-49%腺管形成低分化3高級別高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性b不等不等低級別注：a, 未分化癌(4級) 這一類別指無腺管形成、粘液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌

17、、鱗狀或肉瘤樣分化；b，MSI-H。*以上分級標(biāo)準(zhǔn)針對于腺癌。（五）病理報告內(nèi)容。1. 活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級。（3）如為浸潤性癌，區(qū)分組織學(xué)類型。（4）確定為結(jié)直腸癌時，建議檢測錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)及Ki-67的表達情況。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為局限于粘膜內(nèi)的高級別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）腫瘤的大小。（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的

18、分級。（4）如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)表達情況。pT1、3與4級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。 預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。 預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。 陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。3. 手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉

19、眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度。（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。（4）腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細胞的粘液湖不認為是腫瘤殘留)。（5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植（ENTD，Extra Nodal Tumor Deposit）,即指沉積于遠離原發(fā)腫瘤邊緣的結(jié)直腸周圍脂肪組織內(nèi)的不規(guī)則腫瘤實性結(jié)節(jié)，沒有殘余淋巴結(jié)組織學(xué)證據(jù)，但分布于腫瘤的淋巴引流途徑上。（6）近端切緣、遠端切緣的狀況。（7）建議報告系膜/環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切

20、緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性）。（8）新輔助放（或，和）化療療效評估0級完全反應(yīng)無腫瘤殘留1級中度反應(yīng)少量腫瘤殘留2級低度反應(yīng)大部分腫瘤殘留3級無反應(yīng)（9）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤。（10）神經(jīng)侵犯。（11）錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)表達情況。建議選擇檢測錯配修復(fù)蛋白的基因狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。（12）確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測K-ras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測定。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理

21、診斷申請單，詳細描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。附：結(jié)直腸癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評價T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層T1 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

22、移N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移M1a 遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b 遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移解剖分期/預(yù)后組別期別TNMDukesMAC0TisN0M0T1N0M0AAT2N0M0AB1AT3N0M0BB2BT4aN0M0B

23、B2CT4bN0M0BB3AT1-2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1BT3-4aN1/N1cM0CC2T2-3N2aM0CC1/C2T1-2N2bM0CC1CT4aN2aM0CC2T3-4aN2bM0CC2T4bN1-2M0CC3A任何T任何NM1a-B任何T任何NM1b-注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。Dukes B期包括預(yù)后較好（IIA）和預(yù)后較差（IIB、IIC）兩類患者，Du

24、kes C期也同樣（任何N+）。MAC是改良Astler-Coller分期。2.Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或粘膜固有層(粘膜內(nèi))，未穿過粘膜肌層到達粘膜下層。3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。4.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)

25、浸潤（可以是部位特異性的）。四、外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。1結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。（1）全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦由遠及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）對已失去根治性手術(shù)機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。2. 早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。（1）T1N0M0結(jié)腸癌：

26、建議局部切除。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（2）直徑超過2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。3. T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；

27、如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除。（2）對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。（4）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無法得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。（5）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：由有腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施手術(shù)；無嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；（6）對于已經(jīng)引起梗

28、阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行期切除吻合，或期腫瘤切除近端造口遠端閉合，或造瘺術(shù)后期切除，或支架植入術(shù)后期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。4肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。5肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些患者可考慮分次切除。（5）無論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。（6）不可手術(shù)切除的病灶，可以消融處理（如能完全消融病灶）。（7）必要時，手術(shù)聯(lián)合消融處理

29、。（8）肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。（9）肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。（10）推薦多學(xué)科討論后的綜合治療。（二）直腸癌的外科治療。直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1直腸癌局部切除（T1N0M0）。早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求： （1）腫瘤大小3cm； （2）切緣距離腫瘤3mm； （3）活動，不固定；（4）距肛緣8cm以內(nèi)；（5）僅適用于T1腫瘤；（6）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；（7）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤（PNI）；（8）高-中分化；（9）治療前影像學(xué)檢

30、查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。2直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。必須行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側(cè)系膜整塊切除，盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)加后續(xù)治療。腸壁遠切緣距離腫瘤2cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。下段直腸癌

31、(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤12cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔612周進行手術(shù)。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。（7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風(fēng)險較高，建議行Hartmann手術(shù)或期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（

32、8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。3.直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移。直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。五、內(nèi)科治療內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，新輔助治療/輔助治療或者姑息治療；必須要及時評價療效和不良反應(yīng),并根據(jù)具體情況進行藥物及劑量調(diào)整。重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理,包括疼痛/營養(yǎng)/精神心理等。（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療。新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用

33、于距肛門12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。1.直腸癌的新輔助放化療。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。放療方案請參見放射治療原則。2. 結(jié)直腸癌肝和/或肺轉(zhuǎn)移新輔助化療。結(jié)直腸癌患

34、者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑氟尿嘧啶醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱奧沙利鉑）， 或者FOLFOXIRI。建議治療時限2-3個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。輔助治療應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時限應(yīng)當(dāng)不超過6個月。1.I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。2.期結(jié)直腸癌的

35、輔助化療。期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認有無以下高危因素：組織學(xué)分化差(或級)、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。期結(jié)直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。建議有條件者檢測組織標(biāo)本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)，如為dMMR （錯配修復(fù)缺陷）或MSI-H （微衛(wèi)星不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。3.期結(jié)直腸癌的輔助化療。期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、

36、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑氟尿嘧啶醛氫葉酸）或CapeOx方案。4.目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。5.直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2距肛緣12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請參見放射治療原則。（三）復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于Ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。1.在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作

37、為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/ FOLFIRI西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者) ，F(xiàn)OLFOX/ FOLFIRI/CapeOx貝伐珠單抗。3.三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。4.不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。6.如果轉(zhuǎn)移局限于肝或/和肺，參考

38、肝轉(zhuǎn)移治療部分。7.結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進行多學(xué)科評估，判定能否有機會再次切除或者放療。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（四）其它治療。1.術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。2.晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。（五）最佳支持治療最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進行，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反應(yīng)。同時關(guān)注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理

39、支持。加強溝通隨訪。2.營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3.精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。（六）臨床試驗臨床試驗有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給患者帶來更多獲益。鑒于目前藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗。六、直腸癌放射治療規(guī)范（一）放射治療適應(yīng)證。 直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應(yīng)證主要針對期直腸癌；姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠處轉(zhuǎn)移。對于某些不能耐受手術(shù)或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。 1I

40、期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。（1）術(shù)后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽性或腫瘤距切緣3mm。 2臨床診斷為/期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。 3根治術(shù)后病理診斷為/期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。 4局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術(shù)。 5期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的期直腸癌，建議化療原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉(zhuǎn)移灶

41、必要時行姑息減癥放療。6局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除。（二）放射治療規(guī)范。 1.靶區(qū)定義。必須進行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。（3）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。（4）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。 既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)

42、腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。 既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。 2.照射技術(shù)。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導(dǎo)放療等。（1）推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。（2）必須三野及以上的多野照射。（3）如果調(diào)強放療，必須進行計劃驗證。（4）局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。（5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 3.照射劑量。 無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強放療必須應(yīng)用體積劑量定

43、義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點的劑量定義模式。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT 45-50.4 Gy，每次1.8-2.0 Gy，共25-28次。局部晚期不可手術(shù)直腸癌推薦常規(guī)分割照射。術(shù)前放療如采用25 Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須 30 Gy。（2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT 10-20 Gy。（三）同步放化療的化療方案和順序。 1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或卡培他濱為基礎(chǔ)方案。 2.術(shù)后放化療和輔助化療的順序。期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模

44、式。七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義。1國際通用分類：同時性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。異時性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。2結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。1.結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷。 （1）對已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當(dāng)進行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病

45、情需要時酌情應(yīng)用。 （2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應(yīng)用。 （3）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。2.結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷。 結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學(xué)科協(xié)作治療。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一方法，推薦符合下述手術(shù)適應(yīng)證的患者在適當(dāng)?shù)臅r機接受手術(shù)治療。初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者推薦經(jīng)多學(xué)科討論后行新輔助化療，以期轉(zhuǎn)化為可切除肝

46、轉(zhuǎn)移并擇機接受手術(shù)。1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證：結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）?；颊呷頎顩r允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。（2）禁忌證：結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移;預(yù)計術(shù)后殘余肝臟容積不夠；患者全身狀況不能耐受手術(shù)。2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）手術(shù)治療。結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限

47、于半肝，肝切除量低于50，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時可考慮應(yīng)用。 在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除：a先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時機選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后46周。b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進行。c急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。d可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)。

48、在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。 b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)當(dāng)有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時則不必苛求，但仍應(yīng)當(dāng)符合R0原則。 c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。（2）新輔助化療。結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿

49、孔時推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX/CapeOX、FOLFIRI或FOLFOXIRI，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議23個月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者推薦用于Ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時，建議手術(shù)時機選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方案同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。（3）切除術(shù)后的輔助化療。肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時間共為6個

50、月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案，術(shù)前方案如包含貝伐珠單抗，建議術(shù)后第5周之后再沿用。3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外，不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，推薦多學(xué)科討論后進行新輔助化療。化療過程中每6-8周評估療效，一旦達到可手術(shù)切除條件，建議盡早手術(shù)。轉(zhuǎn)化后可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移等同適用上述可切除的肝轉(zhuǎn)移相關(guān)治療原則。經(jīng)多學(xué)科討論確定肝轉(zhuǎn)移不可能轉(zhuǎn)化為可切除和/或合并不可切除的肝外轉(zhuǎn)移，參見。 （2）射頻消融。一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療

51、的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進行射頻消融。（3）放射治療。無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。（4）肝動脈灌注化療。對無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶局限于肝臟患者，可考慮肝動脈灌注化療。八、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范（一）分型。目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法: 根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后會陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰

52、道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。（二）治療原則。 根據(jù)患者和病變的具體情況評估，可切除或潛在可切除患者爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療。（三）手術(shù)治療。 1.可切除性的評估。 必須在術(shù)前評估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實病灶的可切除性，必要時可行術(shù)中冰凍病理檢查。 不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括： 廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯； 髂外血管受累； 腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵； 侵犯第2骶骨水平及以上。 2.

53、 手術(shù)原則。（1）推薦由結(jié)直腸外科專科醫(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。（2）推薦必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。（3）手術(shù)探查必須由遠及近，注意排除遠處轉(zhuǎn)移。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達到R0切除。（5）術(shù)中注意保護輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道。 3.可切除的病灶手術(shù)方式。 手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）、Hartmann術(shù)及盆腔清掃術(shù)等。（1）中心型：建議行APR以保證達到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會

54、陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會陰或經(jīng)骶切除術(shù)。（2）前向型：患者身體情況可以耐受手術(shù)，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣或生物材料補片。（四）放射治療原則?？汕谐木植繌?fù)發(fā)患者，推薦先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療；也可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術(shù)。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除。參見放射治療相關(guān)章節(jié)。（五）化療原則。 可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章節(jié)。九、腸造口康復(fù)治療（一）人員、任務(wù)、架構(gòu)。 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（?？谱o士