中醫(yī)師承跟師心得06

1、跟師心得 -附子特性老師從醫(yī)多年，學(xué)驗俱豐，臨證用藥，活靈活現(xiàn)。在跟師過程中了解附子的一些特性，有現(xiàn)將其附子用藥簡介如下：一、扶陽固表：附子配桂枝惡寒證，有表癥與陽虛的區(qū)別。凡發(fā)熱惡寒并見的，多為表癥。宜用麻黃湯，枝桂湯，小柴胡湯等方治療。假設(shè)單惡寒不發(fā)熱或汗后表解惡寒的。多為陽虛惡寒。是陽氣虛損不能溫煦肌表，不能固表御邪所造成的。正如錢璜所說：“其命門真陽已虛，以致衛(wèi)氣不密，故玄府不得緊閉而汗出，陽虛不任外氣而惡寒也”。亦內(nèi)經(jīng)所謂：“陽虛則外寒”，傷寒論所謂：“無熱惡寒者發(fā)于陰也”。凡太陽病兼衛(wèi)陽虛而惡寒者，“傷寒論”中均以一枚炮附子，參與解太陽病的方藥中，以對癥治療衛(wèi)陽虛惡寒的癥

2、候，如桂枝加附子湯，桂枝去芍藥加附子湯，附子瀉心湯，芍藥甘草附子湯等方中的附子都是治療衛(wèi)陽虛惡寒的。如張潞論桂枝加附子湯時說：“用桂枝湯者，和在表之營衛(wèi)，加附子者，壯在表之元陽”。二、回陽救逆：附子配干姜凡大汗，大吐，大下之后，陽氣衰微，癥見“惡寒”，“煩燥”“手足劂逆”“脈微欲絕”“下利清谷”等癥。瀕于亡陽階段，兩書中必用生附子一枚，配合干姜來回陽救逆，急救垂危之陽，如四逆湯，干姜附子湯，通脈四逆湯，白通湯，白通加豬膽汁湯，通脈四逆加豬膽汁湯，四逆加人參湯，茯苓四逆湯等方都是這樣配合應(yīng)用。附子走而不守，生者尤猛，在此亡陽階段，病勢更急，故急用來回陽，更配合而不走的干姜，使回陽救逆的作用更強(qiáng)。

3、二者配合既可迅取效，又可療效持久。確實是經(jīng)方的妙用，實為我們深入學(xué)習(xí)的榜樣。三、通陽開痹，逐寒鎮(zhèn)痛：附子配桂枝治風(fēng)濕在表，配白術(shù)主寒濕在里；配以仁治寒胸痹；配健脾藥治胃腹冷痛；配麻黃治陽虛外感。附子為大辛大熱的藥物，走而不守，能通行十二經(jīng)絡(luò)，對陽氣不振，寒濕或陰寒內(nèi)盛的有通陽開痹，散濕逐寒，鎮(zhèn)疼痛的作用。在兩書中多有例證，其中又可分為幾種不同的情況：1、主治風(fēng)寒濕痹，骨節(jié)疼痛：在兩書中主治風(fēng)濕痹癥的三方中，均重用大量的炮附子二、三枚來主治風(fēng)寒濕痹，周身骨節(jié)疼痛的癥假。風(fēng)濕在表“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”的配合桂枝。如桂枝附子湯；寒濕在里“骨節(jié)疼病，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”的配合白術(shù)。如甘草附子湯

4、。于兩方中不難看出附子的作用不但能通陽開痹，而且還有逐寒濕，鎮(zhèn)疼痛的作用。可見一味藥，因其用量不同，作用也有所改變，這是我們臨癥中應(yīng)該注意的。2、主治胸痹：胸陽不振，寒濕內(nèi)?；蜿幒畠?nèi)盛的，兩書中也常以附子振奮陽氣，散濕逐寒，通行痹阻。薏苡附子散主治“胸痹緩急”，烏頭赤石脂丸主治“心痛徹背，背痛徹心”都是依靠附子起這種作用來到達(dá)愈病的目的。正如黃元御論薏苡附子散時所說：“胸痹緩急者，水土濕寒，濁陰上逆，肺氣郁阻，胸膈閉塞，證有緩急不同，而總屬寒濕。薏苡附子散，薏苡泄?jié)穸禎幔阶又鸷欺找??！?、溫中散寒：脾胃必得命門之火的溫煦，才能腐熟水谷運化精微。脾胃虛寒，胃腹冷痛，下利清谷等癥，除以參術(shù)

5、妾草等來溫中散寒外，還必須加以附子等壯陽助火的藥物來助命門之火，以溫暖中焦脾胃。如四逆湯主治“表熱里寒，下利清谷”，附子粳米湯主治“腹中寒氣，雷嗚切痛，胸脅逆滿，嘔吐”以及大黃附子湯主治腹中寒積來綜合分析，不難看出，對中焦虛寒是命門火衰的，都加附子來助火逐寒。4、主治陽虛外感。外感風(fēng)寒本當(dāng)以麻黃發(fā)汗解表。但脈沉為少陰陽虛又恐發(fā)汗亡陽。此時“須以附子溫經(jīng)通陽，托住其里，使真陽不致隨汗而升”才能以麻黃發(fā)汗解表。在主治太少兩感的麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃附子甘草湯等方中就是以附子、麻黃合用來主治陽虛外感的。正如李鉆文所說：“發(fā)陰愛汗，必用附子，恐亡陽也”。四、溫陽利水：附子配茯苓等利水藥溫陽利水，配麻黃發(fā)

6、汗泄水。腎為水臟，開竅于二陰。與肺、脾、三焦、膀胱共同主管體內(nèi)水液的代謝。所以自古即認(rèn)為水腫之病多與腎氣有關(guān)。如“素問，水熱穴論”中說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為跗腫，跗腫者，聚水而生病也”。腎虛，導(dǎo)致水腫的多為命門火衰，腎臟虛寒所造成的。所以在真武湯，腎氣丸，瓜蔞瞿麥丸等方里都于利水方劑中加入附子，溫補(bǔ)腎陽以治其本。腎陽足，氣化行，小便利，水氣自然排盡無余。正如柯韻伯論真武湯時說：“為有水氣是立真武湯本意。小便利是病根，腹痛下利，四肢沉重而痛，皆水氣為患，因水氣不利所致。然小便不利，實由坎中之無陽，坎中火用不宣，故腎家水體失職，是下焦虛寒，不能制水故也。

7、法當(dāng)壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源，因立此湯?！庇秩绯讨獌烧摚骸鞍淄ㄋ哪?，附子皆生用，惟真武一證熟用者，蓋附子生用則溫經(jīng)散寒，炮熟則溫經(jīng)去飲。白通諸湯以通陽為重，真武湯以益陽為先?！逼渌街兴酶阶右捕际桥诟阶?。如此細(xì)微之處。不可不知。附子不但善扶腎陽，助氣化，利小便以行水，而且腎水泛濫，需發(fā)汗泄水的也應(yīng)當(dāng)用附子溫經(jīng)壯陽。如“金匱要略”中主治腎水為病，其脈沉小而發(fā)汗泄水的麻黃附子湯就是其例。方中以附子配麻黃發(fā)汗的方法來消除腎水泛造成的證候。如尤在涇所說：“水氣脈沉小者屬少陰，言腎水也；水病發(fā)其汗則已。然而發(fā)汗之法，亦有不同，少陰則當(dāng)溫其經(jīng)故曰脈沉者宜麻黃附子湯”。五、溫經(jīng)行血：附子是大辛大熱的藥物，長于運行走竄，具有很強(qiáng)的破陰結(jié)，溫經(jīng)行血的作用。所以在黃土湯中用附子溫經(jīng)行血，使血行正軌而不產(chǎn)生離經(jīng)便血的癥狀。如程云來所說：“內(nèi)經(jīng)曰陰脈不