圍手術(shù)期PDCA案例

1、圍手術(shù)期管理PDCA案例為加強我院圍手術(shù)管理,規(guī)范圍手術(shù)期各項醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，根據(jù)醫(yī)院評審相關(guān)的管理理論，醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦應(yīng)用PDCA循環(huán)管理流程對我院圍手術(shù)期相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行管理，希望能通過尋找問題、總結(jié)原因、制定目標(biāo)及采取改進(jìn)措 施，從而形成長效機制，持續(xù)推進(jìn)圍手術(shù)期管理工作。一、背景及計劃階段P2012年4月前我們僅對手術(shù)開臺時間、術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)示、術(shù)前安全核查、術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備、手術(shù)預(yù)防使用的抗藥物進(jìn)行重點監(jiān)管。1.圍手術(shù)期管理現(xiàn)狀(1)手術(shù)部位標(biāo)示：術(shù)前個別手術(shù)科室未標(biāo)示，且全院手術(shù)標(biāo)示記號五花八門， 各種形狀，無統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)記。(2)手術(shù)安全核查：手術(shù)前三方不能同時進(jìn)行安全核查，手

2、術(shù)安全核查表合格率 低，經(jīng)常沒有手術(shù)醫(yī)師或麻醉師未簽字。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：病程記錄、術(shù)前小結(jié)無上級醫(yī)師簽字。術(shù)前相關(guān)法律文書(如住院患者診療知情同意書、授權(quán)委托書、輸血治療同意書、術(shù)前談話記錄、相關(guān)植 入材料使用同意書)填寫不完善或無主管醫(yī)師簽字。個別急診手術(shù)術(shù)前沒有首次病程 記錄，且無任何術(shù)前相關(guān)檢查。(4)開臺時間：各手術(shù)室開臺時間仍偏晚。(5)手術(shù)預(yù)防使用的抗菌藥物：1類切口手術(shù) 2012年1月至4月波動在98.3%-100% 之間。(6)手術(shù)進(jìn)行中接聽電話、談?wù)摵褪中g(shù)無關(guān)話題。2.分析原因(1 )手術(shù)部位未標(biāo)示原因分析：部分手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為對患者病情已經(jīng)很熟悉了，沒有 必要再進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示

3、。(2)手術(shù)安全核查：手術(shù)醫(yī)師原因：90%的手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)前一日對手術(shù)患者 進(jìn)行標(biāo)識，對病情掌握全面，已經(jīng)核對患者身份、手術(shù)部位標(biāo)識和手術(shù)方式。有些醫(yī)師 認(rèn)為護(hù)士或其他人員已核對過，具有僥幸心理，對三方共同核查不夠重視。手術(shù)安全 核查執(zhí)行率達(dá)不到100%,絕大部分是因為手術(shù)醫(yī)師未進(jìn)行核對，未及時填寫安全核查 表造成的；麻醉醫(yī)師原因：麻醉醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)前一天對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者的病情和麻醉評估，手術(shù)當(dāng)日又進(jìn)行麻醉談話和簽字，核對的重復(fù)性較多，存在抵 觸心理。3.制定目標(biāo)根據(jù)既往圍手術(shù)期檢查結(jié)果，擬定目標(biāo)，即在醫(yī)院管理部門的領(lǐng)導(dǎo)及各相關(guān)手術(shù)科 室的配合下，質(zhì)控辦派專人每周進(jìn)入手術(shù)室對圍

4、手術(shù)期醫(yī)療治療安全進(jìn)行監(jiān)管。重點 在：手術(shù)部位標(biāo)示、手術(shù)安全核查、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前手術(shù)安全核查、麻 醉前訪視記錄及知情同意書、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用、手術(shù)分級管理等。二、實施管理階段D1、根據(jù)我院手術(shù)管理制度、手術(shù)全院核查制度、術(shù)前病例討論制度重 大手術(shù)報告審批制度、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度等制 度，制 定出患者術(shù)前檢查表、手術(shù)安全核查制度表、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)部 位標(biāo)示檢查表等 專項檢查表。2、根據(jù)各項相關(guān)手術(shù)制度制度出了術(shù)前安全核查表，經(jīng)神經(jīng)外科、普外科、胸外 科臨床專家審核，擬與信息科合作，嵌入HIS系統(tǒng)，可以做到對術(shù)前不合 理手術(shù)申請的 限制，以保障醫(yī)療質(zhì)量

5、安全。3、與麻醉科聯(lián)系擬對創(chuàng)優(yōu)中需要職能部門監(jiān)管的條款進(jìn)行監(jiān)管。4、繼續(xù)每周進(jìn)入手術(shù)室對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查。三、檢查落實階段C(1)手術(shù)部位標(biāo)示：目前手術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)示涉及到雙側(cè)及多層面的基本能達(dá)到 100%o但是存在問題是：標(biāo)示不統(tǒng)一，標(biāo)示圖形各式各樣，用筆不統(tǒng)一，顏 色不統(tǒng)一， 因此仍需進(jìn)一步規(guī)范。(2)手術(shù)安全核查：手術(shù)安全核查合格率波動在59%-82%之間，距離創(chuàng)優(yōu)要求100% 的還有較大距離。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：仍存在病程記錄、術(shù)前小結(jié)無上級醫(yī)師簽字。術(shù)前相關(guān)法律文 書(如住院患者診療知情同意書、授權(quán)委托書、輸血治療同意書、術(shù)前談話記錄、相關(guān) 植入材料使用同意書)填寫不完善或無主管醫(yī)師簽字

6、。但上述情況較前明顯改善。(4)手術(shù)風(fēng)險評估：2012年12月開始執(zhí)行，目前手術(shù)患者病歷中基本都有風(fēng) 險評 估表，檢查中存在問題是術(shù)前手術(shù)醫(yī)師部分未進(jìn)行評估，偶有麻醉師術(shù)前未進(jìn)行風(fēng)險評估。2013年6月合格率為：54.5%o（5）術(shù)前手術(shù)安全核查：尚未嵌入HIS系統(tǒng)，進(jìn)行手術(shù)申請前限制。（5）手術(shù)開臺 時間：第一臺手術(shù)開臺時間合格率波動在31.8%-91%之間。（6）麻醉前訪視記錄及知情同意書：存在以下問題：（1） .知情同意書部分醫(yī)師填 寫后沒有夾入病歷，而是隨手放入自己衣袋中或放置于臺面上。（2）.麻醉前 訪視記 錄、麻醉知情同意書填寫不完善（例如個別無主治醫(yī)師簽名、項目填寫不完善、麻醉計

7、 劃未打鉤等）。（7）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用：I類切口抗菌藥物使用合格率為：97.8%c 四、總結(jié)評價階段A1 .手術(shù)部位標(biāo)示：患者術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記，手術(shù)部可以拒絕接患者入室，目前基本術(shù)前全部標(biāo)記，但標(biāo)示顏色、記號尚不統(tǒng)一。6月28日已經(jīng)在 全院HIS機上通 知：手術(shù)醫(yī)師術(shù)前負(fù)責(zé)用不褪色的黑色記號筆在手術(shù)切口附近畫一約2cm “直線”，進(jìn)行 手術(shù)部位標(biāo)記。如未使用統(tǒng)一標(biāo)示，手術(shù)部護(hù)士有權(quán)拒 絕接患者入室。（不褪色的黑色100%o記號筆各科在辦公用品庫領(lǐng)?。?。如手術(shù)部、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，手術(shù)部位標(biāo)示合格 率有望達(dá)到2 .手術(shù)安全核查：手術(shù)安全核查合格率偏低主要是因為手術(shù)醫(yī)師不能按時到達(dá)手術(shù) 室，不能進(jìn)行三方同時核查。因此建議：各手術(shù)科室可是適當(dāng)提前晨交班時間，或三線 或二線分共合作，一方進(jìn)行查房，另一方先入手術(shù)室進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備工作，一定要確保在 麻醉實施前三方同時進(jìn)行核查。3 .術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)風(fēng)險評估、麻醉前