精品資料（2021-2022年收藏的）燃?xì)饨?jīng)營許可證申請表深圳住房和建設(shè)局

1、燃?xì)饨?jīng)營許可證申請表（樣表）企業(yè)名稱（公章）：深圳市XXX有限公司 申請日期： 20XX年 XX月 XX日深圳市住房和建設(shè)局 制申請承諾本人 XXX （法定代表人），身份證號為 440XXXXXXXXXXXXXXX 鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的燃?xì)馄髽I(yè)經(jīng)營許可證申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽名）：XXX20XX年 X 月 XX 日填 寫 說 明一、申請人應(yīng)當(dāng)如實填寫，并對所填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)；二、表格內(nèi)容采用宋體且不小于五號字填寫

2、，并使用A4紙打印；三、申辦企業(yè)名稱應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；四、所填寫的名稱、地址應(yīng)當(dāng)使用全稱，表格內(nèi)數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，日期使用公歷。五、附報材料：（一）建設(shè)主管部門核發(fā)的燃?xì)鈭稣窘ㄔO(shè)項目竣工驗收備案回執(zhí)（在市建設(shè)主管部門備案的項目不需提交，只需在申請表中填寫相應(yīng)的項目竣工驗收備案年度序號；在區(qū)建設(shè)主管門備案的項目需要提交）；按規(guī)定無須辦理施工許可證的，提交立項、規(guī)劃批復(fù)，環(huán)保驗收意見，防雷檢測及建設(shè)單位組織驗收的相關(guān)證明材料（復(fù)印件各1份）；（二）與氣源供應(yīng)單位簽訂的供氣協(xié)議（復(fù)印件1份）；（三）企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人和安全負(fù)責(zé)人的身份證、任職文件、職稱證書和勞動合同；主要負(fù)責(zé)人（企業(yè)法定代表

3、人、董事長和總經(jīng)理）和安全負(fù)責(zé)人還應(yīng)提交安全考核合格證明（安全負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人必須是本企業(yè)的專職專業(yè)人員）（復(fù)印件各1份）；（四）專業(yè)技術(shù)人員身份證、職稱證書和勞動合同；安全生產(chǎn)管理人員的身份證、安全考核合格證明和勞動合同；操作人員和搶險搶修人員的身份證、特種設(shè)備作業(yè)人員證和勞動合同（復(fù)印件各1份）；（五）場站總平面布置圖（竣工圖）及工藝流程圖（竣工圖）（復(fù)印件各1份）；（六）場站設(shè)備設(shè)施及安全附件（含儲存、運(yùn)行、安全、搶險、維修、氣質(zhì)檢測等）檢驗證書（復(fù)印件各1份）；（七）企業(yè)管理規(guī)章制度（含儲存、運(yùn)輸、供應(yīng)、設(shè)備、搶險、維修等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，事故應(yīng)急預(yù)案，供應(yīng)保障應(yīng)急預(yù)案，氣

4、質(zhì)管理制度，員工教育培訓(xùn)制度和用戶管理制度）（復(fù)印件1份）；（八）有資質(zhì)的安全評價機(jī)構(gòu)出具的安全評價報告（復(fù)印件1份）。以下材料可不提供紙質(zhì)件，在申請表相應(yīng)欄目填寫證照號碼：（九）企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照；（十）辦公場所證明(企業(yè)住所房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同)；（十一）企業(yè)安全負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、專業(yè)技術(shù)人員、安全生產(chǎn)管理人員、操作人員和搶維修人員的社保證明（申報日期前最近三個月的社會證明；簽訂勞動合同未滿三個月的，提供最近一個月的社保證明。）；（十二）按規(guī)定無須辦理施工許可證的場站提交消防驗收意見。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱深圳市XXX有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼XXXXXXXXX企業(yè)住所深圳市福田區(qū)XXX路XX號

5、XX大廈XXX室企業(yè)注冊資本XXX萬元營業(yè)執(zhí)照注冊號440306XXXXXXXXX企業(yè)類型國有成立時間XXXX年X月X日法定代表人XXX電話13XXXXXXXXX服務(wù)電話0755-832XXXXX傳真0755-832XXXXX申辦聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話13XXXXXXXXX自有房屋產(chǎn)權(quán)證號深房地證字第CXXXXXXX號租賃房屋租賃合同號燃?xì)夥N類天然氣 液化石油氣 其他：申報場站數(shù)量1座設(shè)計儲存能力2000 m3是否需要郵寄辦理結(jié)果是否郵寄地址深圳市XX區(qū)XX路XX號XX大廈收件人XXX聯(lián)系電話13XXXXXXXXX企業(yè)簡介 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

6、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

7、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。注：選擇郵寄辦理結(jié)果的，郵資到付，請確保郵寄信息準(zhǔn)確無

8、誤。企業(yè)人員概況1.負(fù)責(zé)人項目姓名職稱是否經(jīng)安全考核合格職務(wù)身份證號社保電腦號法定代表人XXX中級是董事長董事長主要負(fù)責(zé)人XXX中級是總經(jīng)理安全負(fù)責(zé)人XXX中級是副總經(jīng)理440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXX技術(shù)負(fù)責(zé)人XXX高級部門經(jīng)理440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXX注：帶項不需填寫，前四個負(fù)責(zé)人應(yīng)經(jīng)過安全考核合格。2.專業(yè)技術(shù)人員序號姓名職稱專業(yè)身份證號社保電腦號1XXX高級化學(xué)工程440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXX2XXX中級燃?xì)?40XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXX3XXX中級安全440XXXXXXXXXXXXXX

9、X60XXXXXXX注：1.安全負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)為本企業(yè)的專職專業(yè)技術(shù)人員，其相應(yīng)職稱和專業(yè)應(yīng)在本表中填寫；2.人員數(shù)量超過表格所列的，可在表格中自行增加。3.安全生產(chǎn)管理人員序號姓名職稱是否經(jīng)安全考核合格身份證號社保電腦號1XXX中級是440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXX2XXX初級是440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXX3XXX技師是440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXX4XXX是440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXX5XXX是440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXX注：1.人員數(shù)量超過表格所列的，可在表格

10、中自行增加；2.安全管理人員必須經(jīng)過安全考核合格。4.操作及搶維修人員序號姓名崗位身份證號社保電腦號特種設(shè)備作業(yè)人員證號1XXX操作440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX2XXX操作440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX3XXX操作440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX4XXX操作440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX5XXX操作440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX6XXX操作440XXXXXX

11、XXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX7XXX操作440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX8XXX搶維修440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX9XXX搶維修440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX10XXX搶維修440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX11XXX搶維修440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX12XXX搶維修440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6C

12、SZX04XXX13XXX搶維修440XXXXXXXXXXXXXXX60XXXXXXXTS6CSZX04XXX注：1.人員數(shù)量超過表格所列的，可在表格中自行增加；2.“崗位”應(yīng)填“操作”或“搶維修”。場站基本情況場站名稱深圳市XX有限公司XX站場站地址深圳市寶安區(qū)XX路XX號項目竣工驗收備案年度序號2013 X X X場站坐標(biāo)x1XXXX.XXx2XXXX.XXx3XXXX.XXx4XXXX.XXy1XXXX.XXy2XXXX.XXy3XXXX.XXy4XXXX.XX場站類型接收站儲存站儲配站充裝站LNG汽車加氣站CNG汽車加氣站 其他：用地種類自有房屋產(chǎn)權(quán)號深房地字第XXXXX號租用租賃合同

13、號符合防火要求的消防驗收意見書編號深公消驗20XX第XXXX號開工日期20XX年 XX 月 XX 日竣工日期20XX年XX 月 XX日設(shè)計單位XXXX設(shè)計院施工（安裝）單位廣東省XXX安裝公司燃?xì)鈦碓瓷钲谑蠿X天然氣有限公司供氣能力(噸/月)XX噸/月安評機(jī)構(gòu)深圳市XXX安全技術(shù)咨詢有限公司儲罐資料總?cè)莘e2000m3安裝形式地上罐半地下罐地下罐場站簡介XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

14、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。注：場站坐標(biāo)點數(shù)量超過表格所列的，可在表格中自