精品資料（2021-2022年收藏的）版河南省中醫(yī)管理局

1、附件1三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向、明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價(jià)。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。第二章 隊(duì)伍建設(shè)一、醫(yī)院人員配備合理,符合國家有關(guān)規(guī)定。二、有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織

2、實(shí)施。三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。第三章 骨傷?？平ㄔO(shè)一、骨傷?？平ㄔO(shè)成效顯著，亞?？圃O(shè)置合理，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員等達(dá)到規(guī)定要求。二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師熟練掌握常用的中醫(yī)骨傷診療技術(shù)。四、骨傷?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術(shù)方法，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和

3、改進(jìn)。六、?？凭C合救治能力較強(qiáng)，獨(dú)立開展骨傷?？瞥Ｒ娕R床技術(shù)，具有急性創(chuàng)傷、復(fù)合創(chuàng)傷等急危重癥的救治能力。現(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)與中醫(yī)診療技術(shù)相結(jié)合。七、開展骨傷?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。八、有骨傷?？蒲芯渴?，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ鳎⒛軐⒊晒D(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。第四章 臨床科室建設(shè)一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認(rèn)同。四、住院診療

4、行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。五、開展骨傷急危重癥和疑難病例會(huì)診、救治，體現(xiàn)對骨傷專科有效的技術(shù)支撐。六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)治療管理，積極開展骨傷疾病的康復(fù)。七、開展臨床路徑管理工作,定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。八、廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，積極開展中醫(yī)綜合治療。九、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。第五章 中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二、中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗(yàn)收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理

5、，建立中藥飲片處方點(diǎn)評制度并落實(shí)。五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。六、積極開展個(gè)體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護(hù)理一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。六、積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作。第七章 文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化

6、。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章 治未病服務(wù)一、為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。第二部分 綜合服務(wù)功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，

7、醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院服務(wù)（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間等具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。三、應(yīng)急管理（一）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)

8、、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃ǘ┳袷貒曳?、法?guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。四、

9、臨床醫(yī)學(xué)教育（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（三）承擔(dān)基層中醫(yī)骨傷臨床人員培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)和師承教育實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。五、科研管理（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（二）承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點(diǎn)問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)骨傷專業(yè)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。（

10、四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范的相關(guān)要求開展臨床試驗(yàn)。（五） 醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。三、有手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。六、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。第三章 醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法等相關(guān)要求，細(xì)化

11、并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技

12、質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)與器械。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施，降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（四）建立

13、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理；建立并落實(shí)手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理制度。對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2有實(shí)驗(yàn)室安全流程、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供

14、合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。6開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。（二）病理質(zhì)量管理1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度并落實(shí)。5落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診

15、斷與外科手術(shù)方案提供支持。（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、MRI、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。2有規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范；提供貴方服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和

16、能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。2實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵守診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4醫(yī)院有重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。6手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。7有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全因素,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價(jià)指標(biāo)，實(shí)施管

17、理與評價(jià)，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。（二）麻醉治療管理1有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范、定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。2實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。8定期分

18、析麻醉管理評價(jià)指標(biāo)，開展麻醉質(zhì)量評價(jià)，確?；颊呗樽戆踩?。（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理1重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。2有科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。3對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。5有質(zhì)量與安全管理小組，定期評價(jià)質(zhì)量

19、，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四）感染性疾病管理1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。4開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。5定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)1落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨

20、床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。4開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（六）醫(yī)院感染管理1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控

21、制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，加強(qiáng)監(jiān)測重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的

22、要求。8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。9醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。五、住院診療管理（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實(shí)知情同意制度。（三）對危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。

23、（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。六、病歷（案）質(zhì)量管理（一）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施與人員梯隊(duì)。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。（三）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（四）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全