城鎮(zhèn)職工特殊病門診申請表

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表姓名性別是否異地安置退休人員是否家庭地址聯(lián)系電話工作單位社會保障號申請?zhí)厥獠》N名稱：選擇特殊病種定點醫(yī)院：申請人簽名日年 月醫(yī)療保險專家咨詢委員會診斷結(jié)論:專家簽名：（專家咨詢委員會 章）年 月 日1、參保人員所患疾病應(yīng)是下列所含病種，方可提出申請:a、冠心病 g功能不全b、精神病 h術(shù)后c、高血壓三期 i干細胞移植術(shù)后d、肝硬化 j腺癌（內(nèi)分泌治療）e、糖尿病 k、惡性腫瘤m、腎移植手術(shù)后、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森綜合癥、肝豆狀核變性n、慢性心力衰竭o 、癲癇s、慢性腎t 、肝移植u、造血、膀胱腫瘤（灌注治療）、甲狀腺功能亢進 wV、前列、再

2、生障礙性貧血f 、腎透析r 、丙型肝炎、冠狀動脈支架植入術(shù)后2、此表由本人填寫并附近期相關(guān)病歷、三級醫(yī)院（包括精神病?？漆t(yī)院）醫(yī)學(xué)檢查報告和一張一寸彩照，報市醫(yī)保中心特殊病鑒定辦公室。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險申請?zhí)厥獠》N門診辦理程序1 、參保人員患我市醫(yī)保政策規(guī)定門診特殊病的，可提出辦理特殊病門診申請。2、參保人員申請須填寫合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表），并附近期相關(guān)病歷、三級醫(yī)院（包括精神病專科醫(yī)院）醫(yī)學(xué)檢查報告和一張一寸彩照，報市醫(yī)保中心特殊病鑒定辦公室（地址：廬江路與金寨路交叉口，合肥市勞動和社會保障局，電話）。3、市醫(yī)保中心定期組織（每3 月組織

3、一次）市醫(yī)療保險專家咨詢委員會，按照合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病準入標準從專家?guī)熘须S機抽取3 名專家組成專家組進行鑒定。4、在鑒定過程中如專家組認為需要進一步進行醫(yī)學(xué)檢查的，申請人應(yīng)到專家組指定醫(yī)院進行檢查，并在10 個工作日內(nèi)將有關(guān)檢查結(jié)果提交鑒定辦公室。5、專家組成員現(xiàn)場鑒定，按照少數(shù)服從多數(shù)原則，形成專家組鑒定意見，并簽字確認。經(jīng)鑒定符合特殊病條件的，市醫(yī)保中心辦理特殊病門診醫(yī)療卡，并在辦理好卡之日起的5 個工作日內(nèi)，通知申請人到特殊病鑒定辦公室領(lǐng)取卡；經(jīng)鑒定不符合特殊病條件的，申報材料即時退回本人。6、參保人員取得特殊病門診醫(yī)療卡后的次月起，開始按我市醫(yī)保政策享受特殊病門診待遇，之前發(fā)生的費用由本人支付，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。7、參保人員取得特殊病門診醫(yī)療卡后，應(yīng)到其所選定點醫(yī)院醫(yī)保辦登記備案，以便于醫(yī)院為其建立病歷檔案，做好服務(wù)和管理工作。8、享受門診特殊病醫(yī)療的參保人