Perthes病17例治療分析

1、Perthes病17例治療分析                  作者：李軍，馬保安，胡運(yùn)生，龍華，周本根 【摘要】  目的 回顧性分析Perthes病治療的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合系統(tǒng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以確定治療的指征和方法。方法 17例(平均6.4 歲)Perthes病中，Catterall型3例，型4例，型7例， 型3例。分別采取支具或石膏固定（4例），滑膜切除髓腔減壓或植骨（3例），Salter或Chairi截骨治療（10例）。采

2、用臨床和X線片動(dòng)態(tài)隨訪，按Stulberg標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 術(shù)后平均隨訪24(652)個(gè)月。4例采用石膏或支具外固定的Catterall和型病例均取得全優(yōu)效果；采用滑膜切除髓腔減壓或植骨的Catterall和型病例，2優(yōu)，1中；采用Salter或Chairi截骨治療Catterall 和型的10個(gè)病例，5優(yōu)，3良，2中。結(jié)論 嚴(yán)格應(yīng)用Perthes病臨床分型，選擇合適的治療方法是提高此疾患治愈效果的重要手段。 【關(guān)鍵詞】  Perthes?。恢委?； 兒童   Abstract： Objective  To figure out an effecti

3、ve combined treatment system for Perthes disease. Methods  A total of 17 pediatric patients (with a mean age of 6.4 years) with Perthes disease with classification of Catterall I (3 cases), (4 cases), (7 cases), (3 cases) were treated with cast (4 cases), core decompression (3 cases), Salter an

4、d Chairi osteotomy (10 cases), respectively. The outcomes were analyzed with Stulberg criteria.Results  Average followup time was 24 months (6-52 months). All the four patients of Catterall I and II classification who were treated with cast had the best outcome, and the other three patients tre

5、ated with core decompression had excellent outcome (in two patients) and good outcome (in one patient). All the ten patients classified as Catterall and were treated with Salter or Chairi osteotomy, got excellent outcome (in five patients), good outcome (in three patients) and fair outcome (in two p

6、atients). Conclusion  Following the Catterall classification and combined treatment for Perthes disease is crucial for improvement in prognosis.   Key  words： LeggCalvePerthes disease; treatment; children   Perthes 病 (LeggCalvePerthes Disease，兒童股骨頭無(wú)菌性壞死)是一種兒童發(fā)育期常見的髖關(guān)節(jié)自限

7、性疾病，其發(fā)病原因尚不明確，臨床有諸多的治療方法1。我科自2000年起采納Catterall臨床分型方法，應(yīng)用石膏或支具固定、滑膜切除髓腔減壓或植骨，Salter或Chairi骨盆截骨治療，現(xiàn)將得到隨訪的17例進(jìn)行分析，以探討有效、適宜的治療方法。   1  對(duì)象與方法   11  對(duì)象  本組17例。其中男11髖，女6髖。年齡413歲，平均6歲4個(gè)月。有輕微外傷史者4例，有應(yīng)用激素史者2例，其他無(wú)明確誘因?；純篊atterall分期，型3例，型4例，型7例，型3例。   1.2  方法

8、0;  1.2.1  石膏或支具固定  本組4例均為Catterall分期型，型。雙下肢外展4045°，內(nèi)旋1015°位置，單側(cè)石膏固定，根據(jù)復(fù)查及患者耐受情況，412周拆除，臥床上行髖關(guān)節(jié)前屈主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌收縮鍛煉，避免負(fù)重。中、后期待X線片顯示股骨頭內(nèi)死骨吸收，有新骨生成時(shí)，戴外展支架下床承重行走，以外展塑形。待X片顯示股骨頭內(nèi)死骨完全吸收再骨化后， 方能去除外展支架固定， 正常行走，一般需要治療6月至2年。去除支具后開始關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，固定骨盆， 右手握持患兒小腿，屈膝90°，左手掌握膝部，在患髖外展30°位，向髖部

9、施以適度的推壓力，旋轉(zhuǎn)患髖，順、逆時(shí)針各100次，每天4次?；顒?dòng)后重新外展支架固定。教會(huì)患兒家屬，每天活動(dòng)。   1.2.2  滑膜切除髓腔減壓或植骨  本組3例也均為Catterall分期型，型。選擇SmithPeterson切口，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，在股直肌的下方脂肪層中尋覓游離旋股外側(cè)動(dòng)靜脈血管束，選用升支，將其游離直至進(jìn)入闊筋膜張肌處，并予以保護(hù)備用。髖關(guān)節(jié)囊呈十字切開，盡量切除肥厚增生的滑膜組織，探查股骨頭,然后在頭頸交界骨骺端骺板上緣，縱形切開軟骨呈合頁(yè)式窗口1.5 cm 用環(huán)鋸及小刮匙伸入，搔刮壞死、硬化病變組織，送病檢，空腔打壓植骨。&

10、#160;  1.2.3  Salter或Chairi骨盆截骨  本組10例為Catterall分期型和型。對(duì)于58歲兒童應(yīng)用Salter截骨，813歲兒童應(yīng)用Chairi截骨。采用SmithPeterson切口，常規(guī)顯露，將股直肌直頭腱和返折頭腱于其起止點(diǎn)處切斷并下翻，顯露前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，常規(guī)切斷髂腰肌腱性部分。充分顯露髂骨內(nèi)、外板和坐骨大切跡。截骨平面在關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)與股直肌返折頭之間。從前向后清晰地顯露關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)，有助于確定截骨平面。截骨線應(yīng)與水平面成10°的“外低內(nèi)高”狀，可使截骨遠(yuǎn)端易于向內(nèi)推移。用骨刀或電鋸?fù)瓿山毓呛蠊潭ü桥?，握持患肢使其外展?/p>

11、同時(shí)向內(nèi)推大轉(zhuǎn)子，遠(yuǎn)端內(nèi)移的程度應(yīng)為截骨處髂骨寬度的1/22/3，完全移位可能導(dǎo)致截骨處的延遲愈合或不愈合。用兩枚克氏針行內(nèi)固定。截骨時(shí)注意應(yīng)放置骨膜剝離器以保護(hù)坐骨切跡，避免截骨遠(yuǎn)端向后移位，并防止刺激、壓迫坐骨神經(jīng)。術(shù)后給予石膏固定6周，去除石膏后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,截骨愈合后(平均15周) 逐漸恢復(fù)正常行走。   1.2.4  隨訪、療效與功能分析  采用門診檢查、問(wèn)卷信訪和電話問(wèn)答三種形式隨訪。依據(jù)Stulberg分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：Stulberg優(yōu)級(jí)為股骨頭外形基本正常；好為股骨頭高度有所丟失，但在正位和蛙式側(cè)位X線片上股骨頭輪廓保持同心圓的偏差不超過(guò)2

12、 mm；中為股骨頭外形更接近橢圓形，同心圓偏差2mm；可為股骨頭扁平狀，扁平化的長(zhǎng)度超過(guò)1 cm；差級(jí)為股骨頭塌陷但髖臼無(wú)改變，股骨頭與髖臼不匹配。            2  結(jié)果   2.1  石膏支具固定  本組4例均分型為Catterall型，型。本組隨訪2438月，全部病例均獲得滿意包容，無(wú)半脫位出現(xiàn)，至末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。1例患兒長(zhǎng)距離行走(超過(guò)1km)時(shí)偶感患髖酸脹或輕微疼痛，1例患兒患髖存在Trendelenburg 征陽(yáng)

13、性。按Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(滿分為5分),全部病例均在4分以上。   2.2  滑膜切除髓腔減壓或植骨  本組3例均為Catterall分型型，型。隨訪時(shí)間1131月，3例獲得較好包容，無(wú)半脫位出現(xiàn)，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為5。有1例活動(dòng)行走時(shí)有術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)Trendelenburg步態(tài)，輕微疼痛，屈曲外旋活動(dòng)度受限等表現(xiàn)，X檢查無(wú)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。   2.3  Salter截骨或Chairi骨盆截骨  本組10例均為Catterall分型型和型。隨訪時(shí)間635月，4例58歲兒童行Salter截骨，其中1例Catter

14、all型和一例型，術(shù)后臼頭指數(shù)AHI(AcetabularHeadIndex)75%，存在Trendelenburg步態(tài)，Stulberg療效分級(jí)中，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分3分。6例813歲兒童行Chairi截骨，其中1例Catterall型，術(shù)后AHI恢復(fù)良好，無(wú)Trendelenburg步態(tài)，關(guān)節(jié)負(fù)重面有早期關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)屈曲外展受限，Stulberg療效分級(jí)良，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分3分。另各1例Catterall型和型，術(shù)后AHI恢復(fù)良好，無(wú)Trendelenburg步態(tài)，關(guān)節(jié)負(fù)重面有早期關(guān)節(jié)炎改變，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，Stulberg療效分級(jí)良，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分4分。

15、0;  3  討論   對(duì)兒童Perthes 病的治療一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)一些觀點(diǎn)趨于統(tǒng)一，發(fā)病年齡6歲，Herring 外側(cè)柱分型A 型，Catterall分型、型，SalterThompsonA型的患兒預(yù)后良好，不需治療。如有髖關(guān)節(jié)刺激癥狀,則給予臥床、牽引、口服非甾體類抗炎藥物等對(duì)癥處理；此外，還有相當(dāng)一部分患者需要密切觀察，主要是發(fā)病年齡在68歲、股骨頭受累程度達(dá)Herring外側(cè)柱分型B 型Catterall、型者，應(yīng)定期隨訪，如有進(jìn)展則給予包容治療；對(duì)于發(fā)病年齡在8歲以上、Herring 外側(cè)柱分型達(dá)B型以上者，應(yīng)采用手術(shù)治療以增加包容23。

16、   Salter認(rèn)為Perthes 病的股骨頭在壞死修復(fù)過(guò)程中形成的新骨為編織骨，具有可塑性，能逐漸形成正常骨，稱之為“生物性塑形”。如果股骨頭的“生物性塑形”是在良好的髖臼包容、頭臼對(duì)稱情況下進(jìn)行,能使髖關(guān)節(jié)承載的壓力平衡、接觸面均勻，股骨頭獲得最大程度的修復(fù)。這是包容下負(fù)重治療的依據(jù)，如今已取代限制負(fù)重療法。Noonan 等采用股骨上端內(nèi)翻截骨術(shù)的包容方法治療9 歲以上患兒，其效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療組。Herring等通過(guò)對(duì)多中心大樣本資料的前瞻性研究，分別對(duì)不治療、功能鍛煉、外展支具、股骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)、Salter骨盆截骨術(shù)患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明對(duì)發(fā)病年

17、齡 8 歲的患兒，上述治療方式并不影響預(yù)后；8 歲以上患兒，手術(shù)增加股骨頭包容的遠(yuǎn)期預(yù)后明顯優(yōu)于各種非手術(shù)治療方法，而增加包容的各種手術(shù)方法的效果并無(wú)差異。   我們自20世紀(jì)90 年代中開始應(yīng)用Catterall方法進(jìn)行臨床病例的分型治療。對(duì)于Catterall、型病例采用非手術(shù)增加包容的方法進(jìn)行治療，少數(shù)病例進(jìn)行傳統(tǒng)的髓腔減壓或者增加植骨，初步得到隨訪的7例均有較好的效果，1例施行手術(shù)的病例，復(fù)查關(guān)節(jié)功能，活動(dòng)度較術(shù)前減退，考慮手術(shù)關(guān)節(jié)周圍瘢痕影響。根據(jù)Catterall分型治療的原則，Catterall 型和型病例，我們采用手術(shù)增加包容的方法，采取Salter截骨或C

18、hairi截骨兩種術(shù)式，前者多用于58歲兒童，后者用于813歲兒童，初步得到隨訪的10例也有較好的療效。但本組中，Salter截骨有1例因?yàn)樾g(shù)前髖臼股骨頭包容較差，術(shù)后恢復(fù)包容并不理想，影響到術(shù)后評(píng)分結(jié)果，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)未達(dá)到良好，建議特別是年齡較大的患兒，髖臼包容50%病例慎采用Salter截骨。Chairi截骨作為目前較大齡兒童的增加包容的常見可用手術(shù)方法，效果較為肯定，但因?yàn)椴荒芡耆_(dá)到透明軟骨面的包容，長(zhǎng)期的療效，特別是關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能的評(píng)價(jià)尚待觀察。Catterall 型和型兩期療效初步判斷，明顯型好于型，統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)尚待將來(lái)大樣本隨訪結(jié)果的考察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 康鵬德,裴福興,王坤正.