(完整)中國老年高血壓管理指南2019

1、-中國老年高血壓管理指南2019高血壓的患病率接近90%，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險(xiǎn)因素。老年高血壓的定義與分級年齡 65歲，在未使用降壓藥物的情況下，同日( systolic非3次測量血壓，收縮壓bloodpressure ， SBP) 140 mmHg( 1 mmHg =0133 kPa)或舒 張壓 ( diastolic blood和 ()pressure ，DBP) 90 mmHg，可診斷為老年高血壓。老年高血壓的特點(diǎn)隨年齡增長， 大動脈彈性下降，動脈僵硬度加;增壓力感受器反射敏感性和 腎上腺素能系統(tǒng)反應(yīng)性降腎臟維持離子平衡能力下降。老年人低 ;血壓神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

2、能力下降，表和血管外周阻力增現(xiàn)為容量負(fù)荷增多加。老年高血壓患者常SBP 升高和脈壓增大。見隨年 齡增長， 鈣化性瓣膜病發(fā)生率增確診斷。 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄者高，超聲心動圖可明不;若脈壓過SBP 明顯升高且DBP 水平 50能過度降壓，以免影響重要器官的血供大，mmHg，應(yīng)注意合并主動脈瓣關(guān)閉不全的可能性。由于血壓調(diào)節(jié)能力下降，老年人的血壓水平容易受各種因素如體位、進(jìn)餐、情緒、季節(jié)或溫度等影響，稱為異常血壓波動。最常見為體位性低血壓、餐 后低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常等。高齡老年高血壓患者常伴有多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病，合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全和腦血管病的檢出率較高。老年高血壓患者伴有嚴(yán)

3、重動脈硬化時(shí)，可出現(xiàn)袖帶加壓時(shí)難以壓縮肱動脈，所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值的現(xiàn)象，稱為假性高血壓。通過無創(chuàng)中心動脈壓檢測可獲得相對較為準(zhǔn)確的血壓值。假性高血壓發(fā)生率隨年齡增長而增高。當(dāng)SBP 測量值 異常升高但未合并相關(guān)靶器官損害或藥物降壓治后即出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)，應(yīng)考慮假性高血壓可療能。假性高血壓可導(dǎo)致過度降壓治療，SBP 過低在患者可能引起跌倒、衰弱等不良預(yù)后的增高齡加。:(1)確定血壓水平;(2)了解心血管危險(xiǎn)因老年高血壓的診斷性評估包括以下內(nèi)容素 ;( 3) 明確引起血壓升高的可逆可治療的因素，;(4)評估靶和(或) 如:有無繼發(fā)性高血壓器通 過上述評估， 有助于指導(dǎo)老官損害和相關(guān)臨床情況

4、，判斷可能影響預(yù)后的合并疾病。年高血壓患者的治療。血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的根本手段和方法。由于老年人可能具有血壓波動大、夜間高血壓、清晨高血壓和體位性低血壓等特點(diǎn)，應(yīng)鼓勵老年高血壓患者開展家庭自血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測，定期(如每年 ) 進(jìn)行雙上肢及四肢血壓和不測同體位 ( 立、臥位 )血壓測量。別注意臨睡前、清晨時(shí)間段和服藥前的血壓監(jiān)特測。-血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)家庭血壓值一般低于診室為 135 /85 mmHg(對應(yīng)于診室血壓的 140 /90 mmHg)。監(jiān)測頻率，初始 治療階段、血壓不穩(wěn)定者或是調(diào)整藥物治療方案時(shí)建議每天早晨和晚上測量血壓 (每次測 2 3遍，取

5、平均值 )，連續(xù)測量7 d ，取后 6 d血壓計(jì)算平均值。血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測1 d血壓 ;長期藥物治 療患者，建議監(jiān)測服用前的血壓狀態(tài)，以評估藥物療效。 最好能詳細(xì)記錄每次測量血壓的日期、時(shí)間以及所有血壓讀數(shù)，而-不是只記錄平均值，以便醫(yī) 精神高度焦生指導(dǎo)和評價(jià)血壓監(jiān)測和控制效果。慮患者，不建議開展家庭血壓監(jiān)測。( 2) 動態(tài)血壓監(jiān)測。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)值，還可以獲得一些衍生指例如 :夜間血壓下降幅度、清晨血標(biāo)，壓水平、 24壓負(fù)荷、晨峰 現(xiàn) 象、動態(tài)動脈硬化指h血壓 變異、血 數(shù)。( 1)對于初診的老年高血壓患者，應(yīng)全面了解病癥狀;和病史，包括以下內(nèi)容。程 :患高血壓時(shí)間、最高血壓、

6、降壓治療情況、依2) 既往史 :有無冠心病、心力衰竭、從性(腦血管病、腎臟疾病、 外周血管病、糖尿病、血脂異常、 高尿酸血癥、睡眠呼吸暫疾停綜療情況 ;合征、甲狀腺功能異常和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病及家族 有無高血壓、冠心病、治( 3)史 : 腦卒中、 腎臟疾病、糖尿病和血脂異常家;族史(正在服用的藥物以及曾經(jīng)發(fā)生過的藥物不良反應(yīng)變化 ;啡攝入量、吸煙時(shí)間和支數(shù)及體質(zhì)量( 7)有無精神創(chuàng)傷史。繼發(fā)性高血壓的臨床表4) 有無提示 現(xiàn);(5); ( 6)生活方式 : 膳食 脂肪、鹽、酒、咖心理社會因素:包括家庭情況、生活環(huán)境及仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓:(1)測量體質(zhì)量指數(shù)、線索圍 ;和靶器官

7、損害情況腰圍及臀觀察有無特殊面容、向心性肥胖、皮膚紫( 2)紋、多毛和甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征等 ;觸診甲(多囊腎)或腫塊 ;(4)聽( 3)狀腺、有無腎臟增大診頸動脈、胸主動脈、;(5)全 面的心肺查體; (6)檢查四肢血壓( 至少需腹部動脈和股動脈有無雜音要檢測雙上臂血壓 )、動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征;除血生化( 7)眼底鏡 檢查視網(wǎng)膜有無異常。(包括空腹血糖、血脂、血尿酸、肝) 、血常規(guī)、尿液分析腎功能及電解質(zhì)，特別是血鉀和心電圖等基本檢查外，推薦對老年高血壓患者監(jiān)2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微測測定、 24 h空腹和餐后量白蛋白尿蛋白定量 (用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者 )、 24 h動態(tài)血壓

8、監(jiān)測、超聲心動圖等，有條件可一步檢測頸動脈超聲、胸片、眼底檢查、脈搏波傳進(jìn)導(dǎo)速度、踝臂估。隨年齡增長，左室壁厚度增加，超聲心動圖有血壓指數(shù)等，并對老年人進(jìn)行衰弱評助于高血壓所致的靶器官損 22 。對于懷鑒別老年人生理性的與增齡相關(guān)的左室壁增厚與害疑繼發(fā)高血壓者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。高血壓危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素評估脂 異 常 ( 總 膽 固 醇 5. 2 mmol包括血壓水平( 1 3 級 ) 、吸煙或被動吸煙、血/L或低密度脂蛋白膽固3. 4 mmol /L或高密度脂蛋白膽固1 0 mmol /L)醇醇、糖耐量受損(餐后2血7 8 11 0 mmol /L)和異常 (6.1 6. 9 mmolh糖

9、(或 ) 空腹血糖/L )、腹圍:男 性 90 cm，女性 85 cm) 或肥胖 (體質(zhì)量指數(shù) 28 kg型肥胖(腰 /m2 )、早發(fā)心歲 ) 等，其中高血壓是目前最重要的心血管血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡50 危險(xiǎn)因素 ; 而高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，飲酒，精神緊張以及缺乏體力活動等又是高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。還需強(qiáng)調(diào)，老年本身就是心血管病和壓的危險(xiǎn)因素。-高血靶器官損害篩查( 室間隔或無癥 狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評估的重容。包括左心室肥厚要內(nèi) 11 mm 或左心室質(zhì)量指數(shù)男115 g /m2，女 性 95 g /m2 )左室后壁厚度，頸動脈內(nèi)性0 9 mm)膜中層厚度增厚或

10、 斑塊，頸動脈股動脈脈搏波傳導(dǎo)(速度 12 m /s ， 踝 /臂指數(shù) 0 9，估算腎小球?yàn)V過率( estimated glomerularfiltration rate， eGFR )降低30 59 ml/( min 1 ·.73或血清肌酐輕度升 mol ，/L 女性 107 molm2 )高( 男 性 115 133 124/L) ，微量白蛋白尿 300 mg /2430 300 mg( 30h或白蛋白/肌 酐 比 值 /g)。一個患者可以存在多個靶器官 損害。伴發(fā)的相關(guān)臨床疾病包括 : 心臟疾病心肌梗死、心絞痛、冠脈血運(yùn)重充血性心力衰、腦血管疾病(建、竭 )(缺血性卒中、腦出血

11、、短暫性腦缺血發(fā)糖尿病腎病、腎功能受作)、糖尿病、腎臟疾病 (損 )以-及外周血管疾病。危險(xiǎn)分層對老年高血壓患者進(jìn)行評估整體危險(xiǎn)度，有助于確定降壓治療時(shí)機(jī)、優(yōu)化治療方案以及心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理。因老年本身即是一種 危險(xiǎn)因素，故老年高血壓患者至少屬于心血管病的 中危人群。老年高血壓患者的危險(xiǎn)分層血壓水平1級2級3級其他危險(xiǎn)因素和病史1 2個危險(xiǎn)因素中危中危很高危 3 個危險(xiǎn)因素或靶器官高危高危很高危損害或糖尿病并存臨床情況很高危很高危很高危老年高血壓的衰弱評估對于高齡高血壓患者，推薦制定降壓治療方案前進(jìn)行衰弱的評估，特別是近 1年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下體質(zhì)量下降5%或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高齡老年高血壓患者。衰

12、弱篩查推薦采用國際老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會提出的FRAIL 量表或步速測定。如有條件可進(jìn)一步采 用 經(jīng) 典 的 Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。老年高血壓與認(rèn)知障礙降壓治療可延緩增齡相關(guān)的認(rèn)知功能下降以及降低癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FRAIL 量表具備以上5 條中 3 條被診斷為衰弱; 3條為衰弱前期; 0條為無衰弱。Fried 衰弱評估 具備表中 5 條中 3條被診斷衰弱綜合征 ; 3 條 為衰弱前期 ; 0 條為無衰弱健康老人。老年人血壓過高或過低均能增加認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于老年高血壓患者推薦早期篩查認(rèn)知 功能，結(jié)合老年生物學(xué)年齡和心血管危險(xiǎn)分層確定合理的降壓治療方案和目標(biāo)值。降壓治療的目的延緩高血壓

13、所致心血管疾病進(jìn)程，最大限度降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量，延長壽命23 。老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，在能耐受的前提下，逐步使血壓達(dá)標(biāo)。在啟動降壓治療后，需注意監(jiān)測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應(yīng)。綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素在追求降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，針對所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素(如吸煙、血脂異?；蚍逝帧⒀谴x異?；蚰蛩嵘叩?干預(yù)處理，并同時(shí)關(guān)注和治療相關(guān)靶器官損害及臨床疾病。大多數(shù)患者需長期甚至終生堅(jiān)持治療。推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標(biāo) 值 老年高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)較高，更能從嚴(yán)格的血壓管理中獲益。非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方

14、式，-主要包: 健康飲食、規(guī)律運(yùn)動、戒煙限酒、保持理想體量、改善睡眠和注意保暖。括質(zhì)健康飲食減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助于降低血壓。WHO建議每日攝鹽量應(yīng) 6 g ，老年高血壓患者應(yīng)適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。規(guī)律運(yùn)動老年高血壓及高血壓前期患者進(jìn)行合理的有氧鍛煉可有效降低血壓。建議老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?guī)律運(yùn)動，每周不少于5 d 、每天不低于 30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運(yùn)動。戒煙可降低心血管疾病和肺疾患風(fēng)險(xiǎn)。老年人應(yīng)限制酒精攝戒煙限酒部入，男性每日飲用酒精量應(yīng)2

15、5 g ，女性每日飲用酒精量應(yīng)15 g 。白酒、葡萄酒 (或米酒 )或啤酒飲用量應(yīng)分別50 、 100、 300 ml 。保持理想體質(zhì)量超重或肥胖的老年高血壓患者可適當(dāng)控制能量攝入和增加體力活動。維持理想體質(zhì)量體質(zhì)量指數(shù) 20 0 23 9 kg、糾 正腹型肥胖 ( 男性腹圍 90(/m2 )cm，女性腹圍 85 cm) 有利于控制血壓，減少心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但老年人應(yīng)注意避免過快、過度減重。改善睡眠睡眠的時(shí)程、 質(zhì)量與血壓的升和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有高關(guān)。保證充足睡眠并改善睡眠質(zhì)量對提高生活質(zhì)量、控制血壓和減少心腦血管疾病并發(fā)癥有重要意義。化。老年人對寒冷的適應(yīng)能力和對血壓的注意保暖血壓往往隨著季節(jié)的變化而變調(diào)控; 驟冷和大風(fēng)低溫能力差，常出現(xiàn)季節(jié)性血壓波動現(xiàn)象。應(yīng)保持室內(nèi)溫暖，經(jīng)常通風(fēng)換氣時(shí)減少外出 ;適量增添衣物，避免血壓大幅波動。老年人降壓藥物應(yīng)用的基本原則老年高 血壓患者藥物治療應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)原小劑量 : 初始治療時(shí)通常采用較小則:(1)的有效治療劑量，并據(jù)需要，劑 量 ;2 )長 效 :盡可能使用1次根逐步 增 加(/d、24 h 持續(xù)降壓作用的長效藥物，間和清晨血壓;(3)聯(lián)合 : 若單藥治療療有效控制夜效不滿意，