2013年不良事件總結(jié)

1、2013年乳腺外科不良事件總結(jié)一、總體情況：2013年全年乳腺外科不良事件7例，其中隱患2例，不良事件匯總見下表：事件類型例數(shù)百分比乳腺癌術(shù)后出血229.00%隱患229.00%非計劃拔管113.00%術(shù)后切口感染229.00%合計7100.00%2014年度不良事件共涉及醫(yī)生 6名，主治醫(yī)師4名，詳細(xì)情況見表：由圖2可以看出，科室主任要重視一線醫(yī)生的安全意識教育。二、不良事件原因分析及整改措施：（一）術(shù)后出血：本年度發(fā)生術(shù)后出血2例，均為乳腺癌術(shù)后。術(shù)前檢查醫(yī)生患者有制度，落實欠佳病人病人術(shù)后出血原因術(shù)前完善血常規(guī)，凝血功能等相關(guān)檢查術(shù)后患者解便不暢，術(shù)后家屬將病人扶下床關(guān)閉切口前檢查出血不

2、仔細(xì)簽署手術(shù)同意書，告知術(shù)后出血的可能家屬不重視無手術(shù)禁忌術(shù)中電刀，超聲刀止血不徹底管理整改措施：1、加強一線醫(yī)生責(zé)任心的培訓(xùn)；二線醫(yī)生及科室主任加強管理。2、落實好交接班制度，重點病人做到口頭、書面、床旁交接。3、對于術(shù)后床上解便困難患者安置尿管教老師，認(rèn)真履行帶教職責(zé)。 （二）非計劃拔管：本年度發(fā)生1例腋窩血漿引流管非計劃拔管。對年輕護(hù)士培訓(xùn)不到位督查不到位患方夜間人員相對薄弱腋窩血漿引流管脫出的原因重視不夠環(huán)境患者夜間熟睡，夜班護(hù)士并未每次巡視時近身查看管道管理風(fēng)險意識不強責(zé)任護(hù)士健康教育落實不到位依從性差身著過緊毛衣睡覺熟睡，完全未注意保護(hù)管道工作經(jīng)驗少未認(rèn)識到管道的重要性無家屬陪護(hù)對

3、防管道脫出重視不夠護(hù)士整改措施： 1、護(hù)士在落實核心制度時不能流于形式，更應(yīng)該富有責(zé)任心，及時巡視病房，尤其是一人單獨值班時，重點人群、重點項目應(yīng)仔細(xì)觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。要求護(hù)士掌握管道脫出的應(yīng)急預(yù)案。 2、加強對病人及家屬進(jìn)行管道相關(guān)的健康教育。 3、管道妥善固定，護(hù)士長加強督查。4、科學(xué)利用護(hù)理部新制定的導(dǎo)管評估表，指導(dǎo)臨床工作。（四）切口感染：本年度發(fā)生切口感染2例醫(yī)生換藥間隔時間太長術(shù)后切口感染的原因術(shù)前告知切口可能發(fā)生感染不注意切口保護(hù)無菌操作意識欠佳切口暴露未及時告知醫(yī)生管理患者無菌操作培訓(xùn)力度不足，重視不夠 整改措施：1、 主管醫(yī)生換藥時堅決按照無菌操作原則處理，加強科室無菌技術(shù)培訓(xùn)