白求恩國(guó)際和平醫(yī)院風(fēng)濕免疫科類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診治協(xié)定方案

1、白求恩國(guó)際和平醫(yī)院風(fēng)濕免疫科類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診治協(xié)定方案一、1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)(ARA)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)： 晨僵：關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1h（病程6周）。 3個(gè)或3個(gè)以上區(qū)域關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎：醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液（不是單純骨隆起）（病程6周）。 手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（病程6周）。 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱）（病程6周）。 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周

2、圍有皮下結(jié)節(jié)。 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性：任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于5%。 放射學(xué)改變：在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。注：以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期：期（早期）：1、X線檢查無(wú)破壞性改變；2、可見(jiàn)骨質(zhì)疏松。期（中期）：1、骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞,有或沒(méi)有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞；2、可見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形；3、鄰近肌肉萎縮；4、有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎。期（嚴(yán)重期）：1、骨質(zhì)疏松加軟骨或骨質(zhì)破壞

3、；2、關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直；3、廣泛的肌萎縮；4、有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎。期（末期）：1、纖維性或骨性強(qiáng)直；2、期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條。注：為病期分類的必備條件。三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：級(jí)：日常活動(dòng)不受限。級(jí)：有中等強(qiáng)度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但能滿足日?；顒?dòng)需要。級(jí)：關(guān)節(jié)有明顯的活動(dòng)受限，患者不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好地照顧自己。級(jí)：?jiǎn)适Щ顒?dòng)能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上。四、判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的項(xiàng)目包括：疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限程度,以及急性炎癥指標(biāo)(如血沉、C反應(yīng)蛋白和血小板)等。五、類風(fēng)

4、濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有： 晨僵時(shí)間低于15min； 無(wú)疲勞感； 無(wú)關(guān)節(jié)痛； 活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛； 無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹； 血沉(魏氏法)女性<30mm/1h，男性<20mm/1h。注：符合5條或5條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解；有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎入院常規(guī)檢查項(xiàng)目：1. 血、尿、便常規(guī)。2. 肝腎功能、電解質(zhì)、鈣、心肌酶（40歲以上加查血糖、血脂）。3. 血沉。4. C反應(yīng)蛋白。5. 血凝四項(xiàng)。6. 免疫球蛋白三項(xiàng)。7. 類風(fēng)濕三項(xiàng)。8. 抗核抗體。9. T細(xì)胞亞群測(cè)定。10. 乙肝五項(xiàng)或Hb

5、sAg。11. 血液流變學(xué)。12. 肝膽脾胰雙腎B超或彩超。13. 胸部正位X光片或胸部透視。14. 心電圖（必要時(shí)加查心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）。15. PPD-C試驗(yàn)。16. 雙手正位片（或其他受累關(guān)節(jié)X線片）。七、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要相關(guān)癥狀和體征：（一）主要相關(guān)癥狀關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵（min）及相關(guān)的表現(xiàn)。（二）主要相關(guān)體征關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)計(jì)算雙側(cè)近端指間、掌指、腕、肘、肩、膝關(guān)節(jié)，計(jì)28個(gè)關(guān)節(jié)）、關(guān)節(jié)功能、雙手平均握力（mmHg）、15米步行時(shí)間（min）、關(guān)節(jié)X線分期、晨僵（min）、疼痛10cm水平視力對(duì)照表法（VAS）測(cè)試。八、

6、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、濕熱痹阻證：主癥：關(guān)節(jié)腫痛而熱，發(fā)熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥：口渴，汗出，小便黃，大便干。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚、膩，脈滑數(shù)或弦滑。2、寒濕痹阻證：主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥：口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。3、腎氣虛寒證：主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，肢冷不溫，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥：面色？白，精神疲憊，腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)弱。4、肝腎陰虛證：主癥：關(guān)節(jié)腫脹疼痛或酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥：腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＃逍臒?，咽干，潮熱。?/p>

7、脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)弦。5、瘀血痹阻證：主癥：關(guān)節(jié)腫脹刺痛，或疼痛夜甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥：皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干燥無(wú)光澤，或肌膚甲錯(cuò)，婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)。舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀。九、診斷：（一）中醫(yī)診斷：痹癥尫（尪？）痹 ××××證（濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、腎氣虛寒證、肝腎陰虛證、瘀血痹阻證）（二）西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 X線×（）期 關(guān)節(jié)功能×（）級(jí)十、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎西藥治療：（一） 非甾類抗炎藥：扶他林（雙氯氛酸）：2550mg，每日34次。吲朵美辛栓：50mg，每日2次，直腸給藥。

8、阿西美辛：3060mg，每日3次。美洛昔康：7.515mg，每日1次。尼美舒利：100200mg，每日2次。注意：用藥前后監(jiān)測(cè)肝功能（用藥前及用藥后至少2周一次）。（二） 改善病情的抗風(fēng)濕藥：甲氨蝶呤：7.515mg，每周一次，口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注。來(lái)氟米特：1020mg，每日一次，口服。注意：用藥前簽知情同意書(shū)；用藥前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能（用藥前及用藥后至少2周一次）。（三）糖皮質(zhì)激素：（1）應(yīng)用原則： 不許用大劑量時(shí)則用小劑量。 能短期用布長(zhǎng)期用。（2）全身應(yīng)用： 適應(yīng)癥：a、對(duì)威脅生命的關(guān)節(jié)外受累的治療，一般使用中等或大劑量；b、在下臺(tái)階方案中作為橋梁作用控制滑膜炎，以等待DMAR

9、Ds起效；c、根據(jù)RA急性發(fā)作的情況，不定期加用小劑量激素以控制滑膜炎；d、入院前一直使用者。 用法：10mg，每日一次。癥狀緩解后逐漸減量。（3）局部用藥： 適應(yīng)癥：a、滑膜炎癥狀較重；b、受累關(guān)節(jié)少；c、全身治療有禁忌。 用法：手和足的小關(guān)節(jié)，潑尼松龍2.515mg；中等大小的關(guān)節(jié)如腕和肘關(guān)節(jié)，潑尼松龍1020mg；膝、踝和肩關(guān)節(jié)，潑尼松龍2050mg；髖關(guān)節(jié)，潑尼松龍2550mg。一般情況下，同一個(gè)關(guān)節(jié)在3個(gè)月內(nèi)只能注射一次，如果需要重復(fù)注射的次數(shù)過(guò)多或需要注射多個(gè)關(guān)節(jié)，說(shuō)明需要調(diào)整治療計(jì)劃。注意：用藥前簽知情同意書(shū)；同時(shí)給予鈣劑、活血藥、補(bǔ)腎藥、保護(hù)胃粘膜藥。（四）云克（）：十一、類風(fēng)

10、濕關(guān)節(jié)炎中藥治療：（一） 中成藥：、口服：雷公82糖漿：帕夫林（白芍總甙）膠囊：、靜脈：丹紅注射液：20ml，每日一次，15日為1療程。 注射用阿魏酸鈉：0.3，每日一次，15日為1療程。 注射用葛根素：0.4，每日一次，15日為1療程。（二） 中草藥：基本協(xié)定方：赤 芍12g 白 芍12g 羌 活10g 獨(dú) 活10g雞血藤30g 絡(luò)石藤30g 青風(fēng)藤15g 威靈仙15g萆 薢12g 當(dāng) 歸9g1、濕熱痹阻證：基本方+知母12g、生石膏15g、生薏米30g、川牛膝12g。2、寒濕痹阻證：基本方+細(xì)辛3g、制川烏10g、干姜6g。3、腎氣虛寒證：基本方+杜仲15g、熟地15g、川斷12g。4、肝

11、腎陰虛證：基本方+防己9g、穿山甲10g、全蟲(chóng)6g、生地9g。5、瘀血痹阻證：基本方+桃仁10g、紅花20g、柴胡10g、蜈蚣2條、全蟲(chóng)6g、白花蛇10g。十二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀測(cè)指標(biāo)：（一）疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)：1、顯效：主要癥狀、體征整體改善率75。血沉及C反應(yīng)蛋白正?；蛎黠@改善明顯改善或接近正常。2、進(jìn)步：主要癥狀、體征整體改善率50。血沉及C反應(yīng)蛋白有改善。3、有效：主要癥狀、體征整體改善率30。血沉及C反應(yīng)蛋白有改善或無(wú)改善。4、無(wú)效：主要癥狀、體征整體改善率30。血沉及C反應(yīng)蛋白無(wú)改善。附：主要癥狀、體征是指關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間（分鐘）、雙手平均握力（mmHg）、疼痛水平視力對(duì)照表數(shù)值等5項(xiàng)。整體改善率是指以上5項(xiàng)指標(biāo)的改善百分率即治療前值治療后值÷治療前值×100相加后求其平均值。（二）證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥