貧困戶填寫問卷教學(xué)內(nèi)容

1、貧困戶填寫問卷精品文檔被評(píng)估對(duì)象姓名：精準(zhǔn)扶貧工作成效考核第三方評(píng)估問卷- 貧困戶填寫鎮(zhèn)村時(shí)間： 2017年月日您好！我們是圖們市精準(zhǔn)扶貧工作成效第三方評(píng)估任務(wù)的調(diào)研人員。我們受圖們市扶貧辦委托，對(duì)本村農(nóng)戶開展抽樣調(diào)查，主要目的是全面了解家庭生產(chǎn)、生活狀況，以及精準(zhǔn)扶貧工作的成效和問題，現(xiàn)在需要了解您家的基本情況，也請(qǐng)您談?wù)剬?duì)精準(zhǔn)扶貧工作的看法。作為國家公民，民有義務(wù)配合開展此項(xiàng)調(diào)查，如實(shí)提供相關(guān)信息，我們對(duì)您的個(gè)人信息保密，希望您能理解和配合，謝謝！第一部分：農(nóng)戶家庭基本信息A1.您的學(xué)歷：小學(xué)以下學(xué)歷；初中；高中；職校、中專；大本（大專）及以上A2.您家戶籍人口人；其中 60 歲以上老人人

2、； 16 歲一下未成年人人；具有勞動(dòng)能力人；其中常年在家務(wù)農(nóng)人。常年在外打工人，家庭常住人口人。A3.您家建檔立卡時(shí)間是年A4.您家主要致貧原因是（請(qǐng)根據(jù)建檔立卡數(shù)據(jù)庫或農(nóng)戶扶貧手冊(cè)信息填寫）因病；因殘；因?qū)W；因?yàn)?zāi)；缺土地；缺水；缺技術(shù)；缺勞力；缺資其他A5.您家成員中是否有國家工作人員 是；否A6.您家成員中是否有現(xiàn)任村干部 是；否A7.您家是否有拖拉機(jī)、鏟車等大型農(nóng)機(jī)具（3 萬元） 是；否。若有，購買時(shí)間是年。是否有貨車、面包車或轎車（ 3 萬元） 是；否。若有，購買時(shí)間是年。A8. 您家是否在城鎮(zhèn)購買了商品房或門市房 是；否。若有，購買時(shí)間是年。A9. 您家是否長期雇傭他人從事生產(chǎn)經(jīng)營活

3、動(dòng) 是；否。A10.您家是否屬于個(gè)體工商戶（在工商部門注冊(cè)有經(jīng)營執(zhí)照）是；否。A11.您家在村里是否屬于種植業(yè)（或養(yǎng)殖業(yè)）專業(yè)大戶 是；否。A12.您家是否已能做到不愁吃 是；否。若否，請(qǐng)具體說明A13.您家是否已能做到不愁穿 是；否。若否，請(qǐng)具體說明A14.您家房屋結(jié)構(gòu)為鋼混；磚混；磚木；土坯；窯洞；竹結(jié)構(gòu)；無，原因；其他。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔您家房子是哪年修建的年您家住房是否屬于危房 是；否。若是，請(qǐng)具體說明A15. 您家擁有處宅基地，總面積平方米，宅基地主要用途是（可多選）居??；養(yǎng)殖；出租；開辦家庭工廠；其他A16. 您家是否有下列人員（可多選）殘疾人；重病病人；

4、慢性病病人；無若有選，具體疾病（或殘疾）類型：是否能基本負(fù)擔(dān)得起基本醫(yī)療費(fèi)用是；否。若否，是否享有大病救助機(jī)制 是；否。【注】慢性病包括高血壓、糖尿病、冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、腦梗塞/ 腦出血 / 蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥、帕金森綜合癥、慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫/ 肺心病、支氣管哮喘、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性腎炎 / 慢性腎功能不全（非透析治療）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、硬皮病 / 系統(tǒng)性硬化癥、白塞氏病、血友病、重癥肌無力、多發(fā)性硬化、自身免疫性肝炎、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎/ 皮肌炎、原發(fā)性血小板增多癥、體統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、顱內(nèi)良性腫瘤、原發(fā)性

5、骨髓纖維化等。A17. 您家是否有下列人員(可多選 )初中以下學(xué)生；高中（職校、中專）及以上學(xué)生；義務(wù)教育階段輟學(xué)學(xué)生；無。若選，您家目前的經(jīng)濟(jì)條件是否能夠供養(yǎng)孩子完成九年義務(wù)教育是；否。若否，請(qǐng)具體說明若選，輟學(xué)原因是什么家庭負(fù)擔(dān)不起；不想上學(xué)；犯錯(cuò)被開除；身體條件不允許（生病、做手術(shù)等）；其他A18. 您家成員享受的社會(huì)保障有哪些（可多選）新農(nóng)保（養(yǎng)老保險(xiǎn)）；新農(nóng)合（醫(yī)療保險(xiǎn)）；低保；五保；大病保險(xiǎn)；其他無年您的家庭經(jīng)營性收入元（扣除生產(chǎn)成本），工資性收入元，財(cái)產(chǎn)性收入元，轉(zhuǎn)移性收入元，合計(jì)，家庭純收入元（請(qǐng)結(jié)合附表填寫）。主要收入來源(可多選，按重要性先手順序填寫 )植業(yè)；養(yǎng)殖業(yè)；經(jīng)商；

6、本地（本縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）務(wù)工收入；省內(nèi)其他市、縣務(wù)工收入；省外務(wù)工收入；政府提供的生活保障性資金；政府提供的扶貧項(xiàng)目資金；其他2017 年您家人均純收入（家庭純收入/ 戶籍人口）元，是否高于當(dāng)?shù)?017 年貧困戶劃定標(biāo)準(zhǔn) 是；否。A20. 據(jù)您了解，您村是否存在符合貧困戶標(biāo)準(zhǔn)，但未被劃入貧困戶的家庭 是；否。如是，請(qǐng)列出這樣家庭的戶主姓名經(jīng)核查，上述符合貧困戶標(biāo)準(zhǔn)，但未被劃入貧困戶的戶主姓名A21. 您家是否屬于易地扶貧搬遷戶 是；否。若是（ 1）您家的入住時(shí)間是年（ 2）易地扶貧搬遷后您家的收入水平是否提高 是；否。（ 3）易地扶貧搬遷后您家的收入來源為（可多選，按重要順序填寫）是；否。政府提供的

7、保障性資金；其他收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔（ 4）易地扶貧搬遷造成的負(fù)債1 萬以下； 1 萬-3 萬； 3 萬-5 萬； 5 萬以上（ 5）易地扶貧搬遷后政府是否解決就業(yè)問題 是；否。（ 6）易地扶貧搬遷后政府是否解決醫(yī)療問題 是；否。（ 7）易地扶貧搬遷后政府是否解決教育問題 是；否。（ 8）您對(duì)現(xiàn)在的易地扶貧搬遷是否滿意 是；否。若否，原因是A22. 調(diào)研員對(duì)本受訪農(nóng)戶貧困性質(zhì)進(jìn)行綜合判斷：調(diào)研員 1（問卷調(diào)研員）判斷：識(shí)別精準(zhǔn)識(shí)別不精準(zhǔn)理由：問卷調(diào)研員簽字：；聯(lián)系電話：調(diào)研員 2（信息采集員）判斷：識(shí)別精準(zhǔn)識(shí)別不精準(zhǔn)理由：信息采集員簽字：；聯(lián)系電話：第二部分：農(nóng)戶對(duì)扶貧

8、工作的認(rèn)知調(diào)查B1. 您家是否獲得了幫扶措施是；否。若是，獲得了哪些幫扶措施（可多選）。危房改造；醫(yī)療救助；小額信用貸款；子女助學(xué)補(bǔ)貼；最低生活保障；勞動(dòng)技能培訓(xùn)；易地扶貧搬遷；參與村莊基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)從而獲得相關(guān)收入；發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)（請(qǐng)注明:）；其他B2. 您對(duì)現(xiàn)有幫扶方式是否滿意。滿意；不滿意（理由是）B3. 您村的駐村工作隊(duì)是否經(jīng)常到村了解情況或落實(shí)幫扶工作 是；否。您村的駐村工作隊(duì)是否住在村里 是；否；不知道。是否知道駐村第一書記姓名 是；否。若是，請(qǐng)說出其姓名您對(duì)駐村工作隊(duì)及第一書記工作到位情況是否滿意滿意；不滿意；不滿意的理由是B4. 您家的幫扶負(fù)責(zé)人是否來調(diào)查、了解您家基本信息或落實(shí)幫

9、扶工作是；否；2017年您家的幫扶責(zé)任人來您家的次數(shù)是3 次及以下； 4-6 次； 7-9 次； 10 次以上您對(duì)幫扶責(zé)任人的工作到位情況是否滿意滿意；不滿意（理由是）B5. 在政府的幫助下，您認(rèn)為您家近一年來哪些方面有改善( 可多選 ) 收入增加；住房條件改善；醫(yī)療費(fèi)用降低；子女讀書條件改善；其他；無改善。B6. 您認(rèn)為您村近一年來哪些設(shè)施有改善（可多選）鄉(xiāng)村道路；飲用水；文體設(shè)施；幼兒園及小學(xué)；衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施；公共廁所垃圾整治；通寬帶；無改善。B7. 您對(duì)幫扶工作成效是否滿意。滿意；不滿意（理由是）收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔B8. 就您家而而言，您希望獲得哪些方面的幫助（多

10、選，按重要行排序）；原因是資金支持；勞動(dòng)技能培訓(xùn)；危房改造；醫(yī)療救助；子女教育；其他第三部分：行業(yè)扶貧方面C1：您家的自來水是否夠用 是；否。若不夠用，請(qǐng)問如何補(bǔ)充水量 打井； 2 去別處挑水；如果挑水，請(qǐng)問來回用多長時(shí)間小于 10 分鐘；大于 10 分鐘。自來水水質(zhì)怎么樣 好；不好。若不好，請(qǐng)問是一直不好，還是下雨天不好 一直不好；下雨天不好。C2：您家里是否通電視 是；否。如果是，信號(hào)來源是有線電視還是衛(wèi)星接收器。如果否，請(qǐng)問不通的原因本人不愿意看；線路沒有接到家中；無法承受費(fèi)用；沒錢買電視；其他原因。C3：生活用電能否保障： 能；否。C4c6 根據(jù)情況填寫C4：非低保戶未享受低保的原因：

11、C5：未參加新農(nóng)合的原因：C6：未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的原因：C7：未參加一張網(wǎng)的原因：收入項(xiàng)目訪談?wù){(diào)查記錄（請(qǐng)調(diào)查員根據(jù)提示項(xiàng)目詳細(xì)記錄）【請(qǐng)?jiān)诖擞涗浄N植、養(yǎng)殖或家庭經(jīng)營超市、商店、小賣部、飯店、幼兒園、養(yǎng)老院、工廠、建筑隊(duì)、貨車運(yùn)輸、客車運(yùn)輸?shù)仁杖肭闆r等信息】【注：在計(jì)算農(nóng)業(yè)生產(chǎn)純收入時(shí)，需減去作物中的各種農(nóng)業(yè)經(jīng)營支出，包括購買種子、化肥、農(nóng)藥、灌溉、租用農(nóng)機(jī)、雇工等】品種播種面積（畝）總產(chǎn)量（斤）市場價(jià)格（元 / 斤）總收入（元）1.種植業(yè)2.家庭經(jīng)營總3.收入品種出欄數(shù)量（頭 / 只）市場價(jià)格（元 / 斤）總收入（元）（D1）:家庭經(jīng)營_元養(yǎng)殖業(yè)1.性收入（ C1=D1-D2）2._元3.其他

12、種植（元）化肥農(nóng)藥雇工機(jī)械灌溉其他支出（元）總支出（元）種植業(yè)（元）（元）（元）（承包土地等）家庭經(jīng)營總支出：子畜（禽）飼料（元）雇工飼養(yǎng)設(shè)施建其他支出（元）總支出（元）(D2):_養(yǎng)殖業(yè)（元）設(shè)（元）元其他【請(qǐng)?jiān)俅擞涗浭杖胄畔ⅲ簞?wù)工所屬行業(yè)、一年務(wù)工天數(shù)、務(wù)工年收入等信息】【注：若為外地務(wù)工，則需扣房租、日常生活支出等相關(guān)花費(fèi)】工資性收入（C2=C1+C2）務(wù)工地點(diǎn)務(wù)工人員單位時(shí)間務(wù)工收入（D1；元 /務(wù)工時(shí)間（ D2;天）務(wù)工純收入（ C1=D1*D2；元/ 年）_元天）本地務(wù)工純1收入（ E1）收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔21外地務(wù)工純2收入（ E2）【在此記錄土地流轉(zhuǎn)信息、股息、房租租金、利息等收入信息】財(cái)產(chǎn)性收入（ C3）項(xiàng)目土地流轉(zhuǎn)入股分紅其他_元總收入（元）【請(qǐng)?jiān)诔鲇涗浻H友贈(zèng)送收入、離退休金、贍養(yǎng)金、撫恤金、慰問金、低保補(bǔ)助、救災(zāi)扶貧和各種補(bǔ)貼收入（如耕地保護(hù)補(bǔ)貼、退耕還轉(zhuǎn)移性總?cè)?(C4)_林補(bǔ)償款、林業(yè)補(bǔ)貼）等】項(xiàng)目補(bǔ)貼收入低保補(bǔ)助離退休金親友贈(zèng)送贍養(yǎng)費(fèi)其他元總收入（元）家庭純收入C0 元家庭純收入