評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2018年版

1、WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯附件 7三級(jí)中醫(yī)專科醫(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2018 年版）第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評(píng)價(jià)。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。四、積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。第二章隊(duì)伍建設(shè)一、醫(yī)院人

2、員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。二、有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與1- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯培訓(xùn)。第三章?？平ㄔO(shè)一、?？平ㄔO(shè)成效顯著，亞?？圃O(shè)置合理，?？拼参弧?設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師應(yīng)熟練掌握本?？瞥Ｓ弥嗅t(yī)診療技術(shù)。四、?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術(shù)方法

3、，優(yōu)勢(shì)病種服務(wù)量逐年增加。五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。六、?？凭C合救治能力較強(qiáng)，獨(dú)立開展專科常見臨床技術(shù)，具有?？萍蔽Ｖ匕Y及疑難疾病的救治能力，現(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)與中醫(yī)診療技術(shù)相結(jié)合。七、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。八、有?？蒲芯渴?， 開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。第四章臨床科室建設(shè)2- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加

4、強(qiáng)科室建設(shè)與管理。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維 ,得到患者認(rèn)同。四、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主。五、開展?？萍蔽Ｖ匕Y和疑難病例會(huì)診、救治，體現(xiàn)對(duì)專科有效的技術(shù)支撐。六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)治療管理，積極開展?？萍膊〉目祻?fù)。七、開展臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。九、廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，積極開展中醫(yī)綜合治療。十、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。第五章中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二、中

5、藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。3- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度，并落實(shí)。五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。六、積極開展個(gè)體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。第六章中醫(yī)護(hù)理一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

6、四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。六、積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作。第七章文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。4- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章治未病服務(wù)一、為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級(jí)

7、醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。第二部分綜合服務(wù)功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)5- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均 300 張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施滿足需要。二、醫(yī)院服務(wù)（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程， 縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥

8、患者得到及時(shí)救治。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 及關(guān)于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定 。三、應(yīng)急管理（一）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。（二）遵守國家法律、法?guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)

9、生事件防控工作。（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)6- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。四、臨床醫(yī)學(xué)教育（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（三）承擔(dān)基層中醫(yī)?？婆R床人員培訓(xùn)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)和師承教育實(shí)施方案，并有具體措

10、施予以保障。（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。五、科研管理（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（二）承擔(dān)各級(jí)各類以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)?？茖I(yè)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范的相關(guān)要求開展臨床試7- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯驗(yàn)。（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。第二章患者安全一

11、、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。三、有手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。四、有臨床“危急值”報(bào)告管理，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。六、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守 18 項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相

12、關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與8- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。科室質(zhì)量與安全管理小

13、組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)與器械。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理；9- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯建立并落

14、實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 ，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。6開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室

15、間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT 、 MRI 、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24 小時(shí)急診影像服務(wù)。10- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯2有規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。四、

16、其他科室質(zhì)量管理（一）感染性疾病管理1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。4開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。（二）醫(yī)院感染管理11- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可

17、編輯1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。3按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。5有多重耐藥菌（MDR ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒

18、及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求。8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。9醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。五、住院診療管理12- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、 質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)， 加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估，落實(shí)知情同意制度。（三）對(duì)高齡、患有多種基礎(chǔ)疾病、危重疑

19、難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。（五）有規(guī)范的出院管理制度， 向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。六、病歷（案）質(zhì)量管理（一）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專 (兼 )職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10 ）、中醫(yī)病證分類與代碼（ TCD ）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3 ）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)13- 學(xué)習(xí)資料分享 -WORD格式 - 專業(yè)學(xué)習(xí)資料 - 可編輯格的安全保護(hù)措施。第四章藥事管理一、加強(qiáng)藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。二、執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。三、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。四、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。第五章護(hù)理質(zhì)量管理一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功