CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)治療高血壓性腦出血70例臨床分析

1、CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)治療高血壓性腦出血70例臨床分析        【摘要】  目的：探討CT引導(dǎo)下鉆孔引流手術(shù)高血壓腦出血的療效。方法：70例高血壓腦出血作為觀察組，于住院后648h在CT引導(dǎo)下行鉆孔引流術(shù)，選取同期行保守治療的70例高血壓腦出血患者作為對(duì)照組，術(shù)后比較兩組日常生活能力(ADL)恢復(fù)程度。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組ADL 、級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、病死率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血具有療效好

2、、并發(fā)癥少、簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)點(diǎn),易被患者接受,可在基層推廣。 【關(guān)鍵詞】  鉆孔引流術(shù);CT引導(dǎo);微創(chuàng)手術(shù);高血壓性腦出血ABSTRACT Objective: To investigate the procedure, efficacy and advantage of CTguided microinvasive trepanation in treating hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods: A total 70 patients with acute hypertensive intracerebral hemorr

3、hage were enrolled, and were underwent CTguided microinvasive trepanation 6 to 48 hours after admitted in our hospital. Results: The incidence of complications, disability rate and morality of microinvasive trepanation were significantly lower than those with the conventional surgery and conservativ

4、e therapy. Conclusions: CTguided microinvasive trepanation is effective, simple, safe and of little complications in treating hypertensive intracerebral hemorrhage. It is worthy extensive clinical application.KEY WORDS Trepanation; CTguided; Microinvasive; Hypertensive intracerebral hemorrhage高血壓腦出血

5、是危急重癥,以往常采用內(nèi)科保守治療及傳統(tǒng)骨瓣、骨窗開(kāi)顱或錐顱術(shù)治療,病死率、致殘率很高。我院2005年12月2009年1月采用CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血70例,與傳統(tǒng)手術(shù)方式(如開(kāi)顱或錐顱術(shù))相比,具有定位精確、操作簡(jiǎn)便、損傷小、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。1 資料與方法1.1 一般資料選擇CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血70例作為觀察組，男性47例,女性23例,年齡3875歲,平均63.5歲;明確高血壓病史者55例,病程215年,不規(guī)則自服藥物，血壓控制效果不詳，腦梗塞病史者9例, 治療后再出血病史者6例;入院時(shí)Glasgow(GCS)評(píng)分,68分者31例,912分者27例,

6、1315分者12例。70例患者均經(jīng)行頭顱CT或MRI檢查確診為腦實(shí)質(zhì)出血,同時(shí)由臨床表現(xiàn)以及患者病史排除因血管畸形、凝血功能障礙以及腫瘤所致出血?；缀藚^(qū)出血45例,丘腦出血17例,頂枕葉出血8例，按多田公式,出血量為3070mL;中線移位<5mm 25例,510mm 39例,>10mm 6例。同時(shí)選取同期實(shí)施保守治療70例腦出血患者作為對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、既往病史、GCS評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1.2 方法觀察組患者手術(shù)時(shí)間在發(fā)病后648h,術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。行頭顱CT掃描,CT下顱表定位,作一長(zhǎng)約2.53.0cm的頭皮直切口,直

7、至顱骨,剝離顱骨外膜,充分暴露后，鉆孔,達(dá)硬腦膜,于硬腦膜行“十”字形切口。以血腫最大層面的中心位置距頭皮的垂直距離選擇穿刺針的長(zhǎng)度。盡可能選擇血腫離大腦皮層表面較近的地方作為血腫穿刺點(diǎn),注意穿刺方向及深度,要避開(kāi)重要功能區(qū)、重要的大血管。先用腦穿針穿刺并抽出適量的血腫減壓,一般情況下,首次抽吸量達(dá)總量的30%50%即可1。隨后拔除腦穿針,以腦穿針為引導(dǎo)置入引流管,至血腫腔內(nèi),已到達(dá)充分引流，將引流管與引流袋連接,引流。常規(guī)關(guān)閉切口并固定引流管。術(shù)畢根據(jù)CT定位,如仍存在較多血凝塊,可于引流管置入后3h，給予尿激酶2萬(wàn)單位,生理鹽水5060mL,直接由引流管逆行注入達(dá)到血腫腔,并夾閉引流管，3

8、h后開(kāi)放,此療法最多每日3次,復(fù)查CT,血腫消失或僅有少量殘留,可予拔管。并根據(jù)患者情況,采用常規(guī)脫水降顱壓、控制血壓、體溫、對(duì)癥支持治療和防治并發(fā)癥等措施。對(duì)照組70例，經(jīng)嚴(yán)格臥床，頭高位，保持呼吸道通暢，應(yīng)用抗生素、解痙、止痛藥，頭部重點(diǎn)降溫，調(diào)整血壓，給予降顱壓、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥支持處理。1.3 日常生活能力(ADL)恢復(fù)程度評(píng)級(jí)級(jí)：完全恢復(fù)日常生活;級(jí)：部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活;級(jí)：家庭生活需要人幫助或扶拐行走;級(jí)：臥床不起但意識(shí)清楚;級(jí)：植物狀態(tài)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù), 樣本間率的比較應(yīng)用2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)

9、計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果觀察組死亡1例,2例自動(dòng)出院。對(duì)照組死亡3例,2例自動(dòng)出院。術(shù)后隨訪624個(gè)月，觀察組隨訪67例，對(duì)照組隨訪65例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組ADL、級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，和級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。表1 兩組患者ADL指數(shù)的比較1         3 討論高血壓腦出血是老年及老年前期的常見(jiàn)病及多發(fā)病,也為臨床難治疾病,病死率、致殘率高,腦出血病死率高達(dá)50%以上,40%存活者也遺留嚴(yán)重殘疾2。隨著社會(huì)的，人們生活水平的不斷提高,飲食習(xí)慣的改變，高血壓及腦出

10、血的發(fā)病率逐年上升,且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì), 觀察組中有15例年齡小于50歲,這種患者給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重壓力。高血壓腦出血的腦損害機(jī)制主要包括血腫擴(kuò)大及占位效應(yīng)、血凝塊的毒性作用、繼發(fā)腦水腫以及局部腦血流量的改變等幾個(gè)方面3。腦出血后不僅直接破壞腦組織,并且產(chǎn)生占位效應(yīng)，擠壓周圍正常腦組織使其缺血,從而加重原發(fā)性腦損傷4。而且血液凝固后釋放的凝血酶和血液代謝產(chǎn)物釋放的毒性物質(zhì),進(jìn)一步引起腦水腫,對(duì)血腫周圍的腦組織造成繼發(fā)性的腦損害5。腦水腫可使高血壓性腦出血患者顱內(nèi)容積代償能力受到限制,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退,因此,任何導(dǎo)致顱內(nèi)容積的微小變化因素均可能使顱內(nèi)壓驟然增高,腦灌注壓明顯降低,如不及時(shí)處

11、理,可并發(fā)腦疝,使腦干及下丘腦受壓而死亡6。有人提出6h后血腫周圍發(fā)生水腫即開(kāi)始逐漸加劇,血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng),周圍腦組織損傷越嚴(yán)重,致死、致殘率越高7,故對(duì)腦出血患者及時(shí)有效地清除血腫是預(yù)后的關(guān)鍵。腦出血的方法常見(jiàn)有保守療法、傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)、微創(chuàng)術(shù)等。微創(chuàng)術(shù)包括鉆孔引流術(shù)、錐顱碎吸術(shù)、小骨窗清除血腫加引流術(shù)等;保守療法有著很大的局限性、不穩(wěn)定性;傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、死亡率高、療效差等弊端,臨床應(yīng)用受限,而微創(chuàng)術(shù)的療效相對(duì)較好8。本組CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)病例術(shù)后隨訪67例,完全恢復(fù)日常生活和部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活者占64.2%,家庭生活需

12、要人幫助或扶拐行走的占23.9%;臥床不起但意識(shí)清楚和植物狀態(tài)的僅占11.94%,療效比較滿意。其主要原因除該術(shù)式本身的優(yōu)點(diǎn)和術(shù)者對(duì)此手術(shù)掌握的較好外,術(shù)后監(jiān)護(hù)和治療同樣十分重要,對(duì)于高血壓腦出血的治療應(yīng)該是綜合性的,各種手術(shù)方式的最終目的均是阻止出血本身引起的病理生理演變進(jìn)程,其中內(nèi)科治療上有效血壓控制是防止再出血的關(guān)鍵。術(shù)后立即給予冬眠合劑,冰毯控制體溫,使體溫在38.5以下,減少高熱引起的繼發(fā)性腦損傷,利于降壓。對(duì)于早期氧飽和度低于95%,此時(shí)血?dú)夥治鲅醴謮旱陀?0mmHg者,及早預(yù)防性氣管切開(kāi),必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸,以保證腦組織充分供氧,減輕腦水腫9。CT引導(dǎo)下的鉆孔引流術(shù)操作相對(duì)比較

13、簡(jiǎn)單,所用器械不太復(fù)雜,且定位準(zhǔn)確,創(chuàng)傷較小,省時(shí)、,術(shù)者易掌握，值得在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。但是其主要缺點(diǎn)是術(shù)中不能徹底清除血腫,并且一旦發(fā)生再出血,將較難處理10。為了減少再次發(fā)生出血,抽吸血腫過(guò)程宜慢且要嚴(yán)格控制抽吸量;或不斷積累經(jīng)驗(yàn),加以改進(jìn)和完善【】  1 胡長(zhǎng)林,呂涌濤,李志強(qiáng).顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南M.北京：協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003.91.2 王文紅,李牧,杜金玲,等.鉆顱碎吸治療急性期高血壓性腦出血療效觀察J.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志,2006,33(4)：306307.3 饒明俐.腦血管病學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.213215.4 Quresh

14、i AI, Tuhrim S, Broderick JP, et al. Spontaneous intracerebral hemorrhageJ.N Eng J Med,2001,344(19):14501460.5 Huang FP, XIG, Keep RF, et al. Brain edema after experimental intracerebrel hemorrhage: role of hemoglobin degradation productsJ.J Neurosurg,2002,96(2):287293.6 Liu HY, Chang Y, Zao YJ, et al. Investigation of the effects of experimental hypertensive intracerebral hemorrhage on its surrounding structureJ.Chin J Neurosurg Dis Res,2002,1(2):176177.7 Miller FC.Hypertensive cerebral hemorrh