醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表20210205020904

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名醫(yī)師資格級(jí)別 類別 醫(yī)師資格證書編碼 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間：中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1 1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端 正清楚。3 3、圭寸面、表 1 1 2 2 由申請人填寫，表 3 34 4 由有關(guān)部門填寫， 封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫?！跋嗥?一律用近期二寸免冠正面半身照。填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī) 療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī) 療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的， 參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。1

2、010、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水 平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。1111、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別4 4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5 5、 申請執(zhí)業(yè)級(jí)別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6 6、 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7 7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9 9、出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)機(jī)構(gòu)名稱:登記號(hào):申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字：年 月日考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）負(fù)責(zé)人:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見級(jí)別:類別:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:級(jí)別:類別:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào):級(jí)別: 類別: 聘用的科目