藥物臨床試驗機構(gòu)資格認定申請表

1、藥物臨床試驗機構(gòu)資格認泄申請表-法律文書受理編號：藥物臨床試驗機構(gòu)資格認左申請表申請單位：（公章）所在地：（省、自治區(qū)、直轄市） 申請日期： 年 月日初審日期： 年 月日形式審查日期：年 月 日 受理日期：年月日國家食品藥品監(jiān)督管理局衛(wèi)生部填表說明一、資格認左申請內(nèi)容的填寫應(yīng)準確完整，字跡淸晰，不得使用沒有規(guī)左的符號、代碼 和縮寫。二、隸屬機構(gòu)指上一級主管部門，無主管部門的可以空項。三、機構(gòu)所有制形式、醫(yī)療機構(gòu)類型、經(jīng)營性質(zhì)和床位數(shù)填寫應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 證中相一致。四、申請認左專業(yè)名稱：填寫擬申請的專業(yè)劣稱，I期臨床試驗研究室按獨立專業(yè)申請。五、住院人數(shù)（人次/年）、門急診量（人次/日）填

2、寫近3年的。六、如是選擇項，請在所選擇項相應(yīng)的口中打"V”。七、電話和傳真號碼均應(yīng)填寫區(qū)位號。八、初審日期由省級衛(wèi)生廳（局）填寫。九、形式審查日期由省級食品藥品監(jiān)督管理局（藥品監(jiān)督管理局）填寫。十、受理日期及受理編號由國家食品藥品監(jiān)督管理局填寫。卜一、報送申請表及電子軟盤一式2份。機構(gòu)名稱中文英文隸屬機構(gòu)機構(gòu)地址中文郵編英文所有制形式醫(yī)療機構(gòu)類型床位數(shù)經(jīng)營性質(zhì)法怎代表人機構(gòu)負責(zé)人職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)臨床試驗組織管理機構(gòu)負責(zé)人職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)系人工作部門聯(lián)系電話電子郵件職工總數(shù)高級職稱中級職稱其他專業(yè)總數(shù)已認定專業(yè)數(shù)回期實驗室口有口無住院人數(shù)（人次/年）年年年門、急診量（人次/日）年接受國外GCP培訓(xùn)人數(shù)接受國內(nèi)GCP培訓(xùn)人數(shù)申 請 認 定 專 業(yè) 名首次申請口增加專業(yè)申請口滿三年復(fù)檢申請本次是第次認定（復(fù)檢）申請機構(gòu)報送資料目錄醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件醫(yī)療機構(gòu)槪況防范和處理醫(yī)療中受試者損害及突發(fā)事件的預(yù)案藥物臨床試驗機構(gòu)組織管理機構(gòu)與負責(zé)人情況藥物臨床試驗管理制度和標準操作規(guī)程情況申請資格認左的專業(yè)科室及人員情況申請資格認左的專業(yè)科室年均門診疹療及入出院人次參加藥物臨床試驗技術(shù)要求和相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)情況機