肝腫瘤超聲引導下消融治療

1、肝腫瘤超聲引導下消融治療全球原發(fā)性肝癌發(fā)病率逐年攀升， 其中肝細胞肝癌占據 70%-85%。根據世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計，每年原發(fā)性肝癌新發(fā)病例 748300 人，死亡病例 695900 人，而中國由于乙型肝炎流行和近年來丙型肝炎發(fā)病率增多， 肝癌的新發(fā)和死亡病例數量高達全球一半。轉移癌是肝臟的另一常見惡性腫瘤 ,胃腸、肺、乳腺、卵巢癌等均是容易發(fā)生肝轉移的原發(fā)腫瘤，據報道 14.5%23%的結直腸癌患者在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的同時合并了肝轉移， 76.8%的患者最終會發(fā)展成肝轉移癌對于肝臟惡性腫瘤的治療來說， 部分切除仍是首選，但手術只適合約 9%27%的患者 。嚴重的肝硬化，多發(fā)病變常使很多肝癌患者失

2、去手術機會。 另外在根治性切除術后腫痛復發(fā)率高，再次手術困難。因此 ,微創(chuàng)但有效的治療手段對于提高肝癌患者的預后非常有必要。 微波消融是一項有效的治療肝癌的微創(chuàng)熱消融技術， 較手術切除有許多優(yōu)點。 隨著工程技術的發(fā)展， 近幾年微波消融技術在肝癌治療方面有了突飛猛進的發(fā)展 ,已成為治療肝癌的一項重要技術，尤其對于小肝癌，該技術已經成為早期肝癌除手術切除及肝移植外的腫痛根治性方法之一。 本章旨在介紹微波消融技術方法、流程和臨床療效，同時明確適合微波消融的適應證標準。2.1 適應證和禁忌證2.1.1 適應證2.1.1.1絕對適應證對于早期肝癌和局限性肝轉移癌患者，微波消融是有效的治療方法。入選標準如

3、下：1.單發(fā)腫瘤直徑 5cm 或多發(fā)腫瘤，腫瘤數目 3 枚,最大直徑 4cm。2.肝功能 Chid-Pugh 分級 A 或 B 級。3.無門靜脈及膽管癌栓。4.無淋巴結、肺、腹部器官或骨等月肝外轉移。5.無嚴重肝、腎、心、腦等功能障礙，凝血功能正?；蚪咏?。2.1.1.2相對適應證1.深在肝實質的腫瘤 ,手術創(chuàng)傷較大者。2.因各種原因不能耐受手術治療患者（高齡 、合并心肝腎肺等疾病、嚴重肝硬化、多發(fā)病灶等）。3.手術后復發(fā)的肝癌。4.肝轉移性腫瘤無論單發(fā)或多發(fā)，需與全身化療或內分泌治療等聯(lián)合應用者。5.肝移植前控制腫瘤生長以及移植后腫瘤復發(fā)者。6.不愿接受手術治療的患者。7.肝臟良性腫瘤有惡

4、變傾向、疼痛不適等癥狀較明顯、增長迅速（ 1 年內最大徑增加超過 1cm 等）或對患者造成較重心理壓力甚至影響到正常的工作和生活等，患者強烈要求治療。8.對鄰近心、膈、膽囊、膽管、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可微波消融結合溫度監(jiān)測、無水乙醇注射及人工液胸、人工液腹技術。9.對于病灶多、體積大的晚期肝癌患者 ,既無法手術治療，采用其他方法如肝動脈化療栓塞、放化療又無明顯效果，也可微波消融治療。治療的目的主要是降低腫瘤負荷 ,以緩解病情，減輕痛苦并延長生命。2.1.2 禁忌證2.1.2.1絕對禁忌證1.明顯的肝功能衰竭，如大量腹水、肝性腦病或神志恍惚者。2.有嚴重的凝血功能障礙，血小板 30 秒，凝血酶原活

5、動度 肝臟體積的 70%或者有多個腫瘤結節(jié)）或肝外腫瘤負荷高。4.有全身任何部位的急性或活動性感染病變者。5.急性或嚴重的慢性腎衰竭，肺功能不全或心臟功能不全。2.1.2.2相對禁忌證1.腫瘤鄰近膈肌、胃腸道、膽囊、胰腺、肝門、膽總管或主干血管等危險部位，這可能需要豐富的臨床經驗和附加的技術來防止消融過程中溫度過高損傷毗鄰器官。2.腫瘤合并門脈主干至二級分支或肝靜脈癌栓,需聯(lián)合放療。3.肝功能 Child- Pugh C 級。4.位于肝臟臟面 ,其中 1/3 以上外裸的腫瘤。5.近期發(fā)生過食管胃底靜脈曲張破裂出血。2.2 治療前準備1.術前行必要的影像檢查，如超聲、超聲造影及增強CT 或增強

6、MRI ，必要時可進行二維可視化軟件評估， 以詳細了解病變的位置、 形態(tài)、大小、腫瘤內部及周邊血供情況及腫瘤與周邊結構的關系，確定最佳進針部位和途徑。2.術前常規(guī)行胸部 X 線檢查及心電圖檢查。年齡 65 歲或合并心肺疾病者檢查超聲心動圖， 必要時檢查 24 小時動態(tài)心電圖及肺功能， 請相關科室會診，在治療前作充分準備并在麻醉通知單上注明，同時備藥。3.術前行血尿便常規(guī)及肝功能、血清 AFP 等腫瘤標志物、感染篩查、凝血功能、血糖等檢查及檢驗。4.脾亢明顯者，術前 12 天及治療當天輸注血小板， 至血小板計數 4 109/L。對有出血傾向者，手術前后用維生素 K 和注射用血凝酶（注射用血凝酶）

7、各 1 支。術前 23 天予以升白細胞藥物至白細胞 2109/L。5.術前空腹血糖調整至 8mmol/L。6.合并有膽腸吻合手術史者， 術前 2-3 天口服甲硝唑、 慶大霉素等抗生素預防感染，術前予以瀉藥清潔腸道。7.緊鄰腸道腫瘤患者，術前予以瀉藥清潔腸道。8.合并腎功明顯異常者，術前做好透析準備，必要時消融后行透析治療。9.術前患者需禁食水 12 小時，常規(guī)建立靜脈通道。10. 一般可在術前通過超聲引導下 18G 針穿刺活檢獲取病灶標本以獲得明確病理診斷，或在手術當中微波消融治療前行穿刺活檢。11. 術前簽署手術知情同意書。遵循知情同意原則，治療前向患者或家屬說明病情并介紹微波治療的意義及治

8、療過程、治療中和治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其應對措施。2.3 操作方法及技術要點2.3.1 操作方法2.3.1.1術前制訂治療計劃微波消融前首先要制定治療計劃。根據腫瘤部位、大小、數目情況、避免血管、膽囊、膽管、胃腸道等重要結構受損及超聲能清楚顯示靶腫瘤等原則，制訂治療方案和消融模式、程序。對于直徑大于 3cm 腫瘤建議采用三維可視化腫瘤消融術前規(guī)劃系統(tǒng)來制定治療計劃以保證治療效果。2.3.1.2術中操作常規(guī)1.可采用局麻加靜脈麻醉、鎮(zhèn)痛加局麻或硬膜外麻醉方式。如采用靜脈麻醉，應連接麻醉監(jiān)護儀。麻醉具體方法同射頻消融章節(jié)。2.確認微波儀處于工作狀態(tài) （高壓燈已亮），并按治療前確定的方案設定輸出功

9、率和作用時間。3.超聲顯示肝腫瘤的位置，確定皮膚穿刺點并擺好患者體位。4.對手術區(qū)常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾。用無菌穿刺探頭顯示腫塊，確定微波天線應置入的位置及深度。5.局麻后，尖刀破皮，在超聲引導下將微波天線經皮穿刺到達腫瘤預定的靶區(qū)，麻醉達到要求后 ,隨即啟動微波輻射。根據不同需要，輸出功率選用范圍 40-80W，作用時間一般為 301200 秒。測溫針根據需要放置： 治療性測溫應將測溫針置于設定的安全邊界外緣，保護性測溫可將測溫針置于肝門、腸管、膽囊等需要保護的部位。6.治療過程中超聲觀察消融區(qū)回聲改變的范圍和強度，是否完整覆蓋靶腫瘤。治療凝固范圍須超過腫塊外緣 510mm。對 2cm 腫塊

10、，根據腫塊大小，須置入多根微波天線，或用多消融球組合覆蓋整個腫塊（根據術前治療計劃）。7.完成微波輻射后 ,退出電極。一般退針時需凝固針道，以防出血及減少針道種植的機會。治療完畢后常規(guī)超聲掃查， 觀察肝周及腹腔內有無積液、積血，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。2.3.2 技術要點1.準確地穿刺引導微波天線置入預定的腫瘤部位是保證療效的關鍵。要求操作技術熟練加患者呼吸動作的配合。2.選擇患者平靜呼吸時能清晰顯示腫瘤的體位并在腰背部墊固定墊。肝左葉腫瘤多采用仰臥位，右葉腫瘤多采用左側臥位或右前斜位，近膈肌頂部病灶可適當抬高上身，頭高腳低位。 S4 段肋弓后方腫瘤常顯示不清，可采用右側臥位從胸骨右旁肋間進

11、針，或左側臥位從右肋弓下、劍突右旁進針 。S2 段腫瘤位置較高時，麻醉后肝臟位置上移顯示不清，可在患者清醒狀態(tài)下先進針后再麻醉。 S 段腫瘤，可采取左側臥位從右側肋間偏后進針，如此路徑腫瘤位置太深，也可平臥位從劍突下進針。3.消融治療全程應在實時超聲的監(jiān)控下進行。在針尖顯示清楚的情況下，穿剌針進入靶腫瘤預定部位。常規(guī)超聲顯示不清的病灶可在超聲造影引導下進針消融。如果常規(guī)超聲顯示不清而 CT、 MRI 顯示清楚的病灶可輔以多模態(tài)影像融合導航技術進行消融治療。4.微波天線為 15G 粗針，在穿刺發(fā)生偏差后禁止反復穿刺。 正確的做法是，只要天線進入了腫塊區(qū)，應啟動微波輻射，形成組織凝固。然后 ,針對

12、所缺部分，再穿刺置入微波天線并輻射微波，達到對整個腫塊的滅活。5.為防止治療中氣泡強回聲干擾，常先消融深部的病灶，后消融淺部的病灶，按治療方案進行逐個病灶消融，完成腫瘤及安全邊界的整體消融滅活治療。在確保未損傷肝癌病灶周圍重要結構的情況下，盡量使消融邊緣超出病灶 510mm，達到消融的安全邊界?？捎谕瓿芍委煼桨负笮行g中超聲造影，以確認消融效果并確定治療結束。6.微波治療時，注意保護肝門部一、二級肝管，鄰近肝臟的胃腸道、膽囊以及與腫塊相鄰的皮膚。 如果病灶靠近膽管、 膽囊、胃腸道等特殊部位，一方面可在病灶與要保護的器官結構間放置測溫針行保護性測溫，在病灶內靠近重要結構處輔以少量無水乙醇熱增敏以保

13、證凝固效果；另一方面也可輔以人工腹水或人工膽管內注水方式來降低或避免熱損傷的發(fā)生 , 如果病灶靠近胃腸道可在病灶鄰近的肝臟邊緣與胃腸道間腹腔內注入生理鹽水來分離肝臟與胃腸道，如果病灶靠近一、二級肝管，可在肝內膽管內放置引流管持續(xù)滴注生理鹽水保護膽管。另外對于靠近膈頂腫瘤如果體位調整后仍然不能顯示，可以輔以右側人工胸水的方法，來避開肺氣遮擋而清晰顯示病灶。對于靠近肝表面腫瘤的消融，避免垂直方向進針，進針途徑盡量經過正常肝實質， 或者經過已經消融的區(qū)域進針消融。7.滋養(yǎng)血管較豐富的腫瘤，先用高功率微波（ 6080w）凝固阻斷腫瘤滋養(yǎng)血管 ,其后再用微波治療腫瘤，將顯著提高熱消融療效。鄰近大血管的腫

14、瘤部分，因血流散熱，升溫難以達到凝固時，可加大功率或多點補足能量或輔以少量無水乙醇熱增敏以保證消融效果。8.消融結束拔出微波天線時應凝固針道至肝被膜處。微波天線穿刺肝臟后或拔針后若發(fā)現(xiàn)出血，或是發(fā)現(xiàn)肝被膜下出血時，應立即置入微波天線并啟動微波輻射直至出血停止。9.微波治療后應定期隨訪。判斷療效的方法與指標是：聲像圖上腫塊治療區(qū)的大小、回聲及血流改變， CT 或 MRI 增強掃描超聲造影及甲胎蛋白等腫瘤標志物檢測 ，必要時再活檢。2.4 并發(fā)癥及預防處理微波消融肝腫瘤后不良反應主要包括消融后綜合征、無癥狀性胸腔積液等，這些常常為自限性或不需治療。 大樣本研究顯示該技術的主要并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2

15、%2.6%，包括膽管狹窄、不能控制的出血、肝膿腫、結腸穿孔、皮膚燙傷、腫瘤種植等， 并發(fā)癥發(fā)生率及種類均與射頻消融技術相似。 選擇合適的患者， 最正確的顯像方法， 最佳的手術路徑將有助于防止并發(fā)癥的發(fā)生。 圍消融期死亡是指發(fā)生在微波消融后 30 天內的患者死亡，發(fā)生率約 0.2%0.4%原因包括心肺疾病、器官衰竭、腸壞死、動脈出血等。2.4.1 不良反應1.腹部疼痛 是患者最常見的癥狀，其發(fā)生率為 60%80%。發(fā)生于治療中并可持續(xù)至治療后數天。疼痛多為輕到中度，一般不需治療， 1 周左右自行消失。 15%25%的患者需給予止痛藥治療。特別是當腫瘤靠近膈、肝包膜、膽囊及門靜脈主要分支時，治療后

16、患者的疼痛較重。疼痛多發(fā)生于穿刺進針的部位，近膈面的腫瘤治療后常引起右肩部疼痛。近膽囊區(qū)的肝腫瘤治療后部分患者可能出現(xiàn)膽囊炎的癥狀， 表現(xiàn)為右上腹疼痛，局部壓痛，或伴 Murphy 征陽性一般不需治療， 2-3 周可自愈。部分患者治療后當天可伴隨中上腹疼痛不適，與治療前相對較長時間空腹及內臟神經反射有關，一般治療后次日可消失。2.發(fā)熱 50%75%的患者于治療后的 13 天出現(xiàn)發(fā)熱，可持續(xù) 310 天。約15%的患者體溫超過 38.5。發(fā)熱的原因多為腫瘤壞死導致機體的吸收熱。因此，患者發(fā)熱的程度常與腫瘤滅活的范圍有關，大范圍的滅活及腫瘤壞死可引起高熱。一般發(fā)熱不需處理 ,當患者體溫超過 38.

17、5時，可給予物理降溫。如患者體溫持續(xù) 3 天超過 38.5，尤其是合并膽腸吻合術病史，應及時進行血常規(guī)及血培養(yǎng)檢驗，同時超聲及時觀察治療區(qū)及周邊是否存在異常強回聲，若化驗指標異常、治療區(qū)或周邊存在片狀強回聲，說明合并存在細菌感染，需加強抗生素治療。3.惡心 于麻醉后出現(xiàn)， 多因治療過程中給予鎮(zhèn)痛藥所致， 對癥處理后可很快緩解。4.肝功能異常治療后 1-2 天出現(xiàn)轉氨酶升高，可達到治療前的210 倍，升高的程度與肝臟基礎狀態(tài)相關。原發(fā)性肝癌患者多合并有肝硬化，治療后易出現(xiàn)轉氨酶升高，部分患者還可出現(xiàn)輕度的膽紅素、球蛋白及白細胞升高，肝功能輕度異常一般無須治療， 多于微波治療后 710 天降至治療

18、前水平。少數肝功能異常明顯及合并腹水者可給予保肝、補充蛋白及利尿治療。5.胸腔積液 多數患者為反應性胸腔積液， 由于腫瘤靠近膈面， 消融治療對膈肌和胸膜的刺激所致；部分患者由于肝硬化、門靜脈高壓及肝儲備功能較差，病灶雖不緊鄰膈肌，治療后也會出現(xiàn)胸腔積液。無癥狀的胸腔積液無須治療，于消融后 13 個月自行吸收。6.無癥狀動脈一門靜脈瘺發(fā)生率 0.3%，無須特殊處理。2.4.2 主要并發(fā)癥1.需要引流的胸腔積液發(fā)生率約 0.4%1.7%。由于腫瘤靠近膈面，消融治療對膈肌和胸膜的刺激所致；少數患者由于損傷膈肌或胸膜，可出現(xiàn)血性胸腔積液。大量胸腔積液患者出現(xiàn)呼吸困難， X 線胸片顯示肺不張 ,則應進行胸腔抽液引流。2.皮膚燙傷主要發(fā)生于以前使用非水冷微波天線所致，目前水冷消融天線的出現(xiàn)顯著降低了皮膚燙傷的發(fā)生，消融退針凝固針道及腫瘤位于肝表面是其發(fā)生的主要誘因。發(fā)生率約 0.1%0.3%?？蓪Υ┐踢M針處皮膚采用冰袋降溫，淺表腫瘤采用低功率（ 4045W）治療，必要時皮下放置測溫針監(jiān)控，可有效地降低皮膚燙傷的發(fā)生率。退針凝固針道時需要超聲實時觀察，防止強