護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，主要由護(hù)士填寫(xiě)，住院期間體溫 單排列在病歷最前面。一） 體溫單書(shū)寫(xiě)要求1、 體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑水筆填寫(xiě)。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全， 字跡清晰。2、 在體溫單4042C之間用紅筆縱式填寫(xiě)入院，分娩，手術(shù)，轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)入，死亡及 出院時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。3、 體溫單的每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日、其余六天只填寫(xiě)日，如在本頁(yè)當(dāng)中跨 越月或年度，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。4、 手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫(xiě)10天、如在10天內(nèi)有做手術(shù)則第二天手術(shù)日數(shù)作為分子， 第一次作為分母，連續(xù)填寫(xiě)至末次手術(shù)的低10天，手術(shù)

2、不寫(xiě)具體手術(shù)名稱。5、 病人應(yīng)做特殊檢查或其它原因未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)應(yīng)補(bǔ)測(cè)并填入體溫單 相應(yīng)欄內(nèi)，病人如特殊原因需外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)其外出時(shí)間護(hù)士不測(cè)試和 繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。6、 體溫在35C（含35C）以下者，可在35C橫線下用藍(lán)色鉛筆寫(xiě)上“不升”兩個(gè) 字，不與下次測(cè)試的體溫，脈搏相連。、 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1、 體溫的記錄從35C到42C每一大格為1C,每一小 格為C,在37C用藍(lán)筆繪制，口溫符號(hào)為“ ”、腋溫為“X”、肛溫為“”2、 物理降溫或藥物降溫30分鐘后所測(cè)溫度，用紅圈“ ”表示，繪在降溫前體溫 符號(hào)的同一縱格內(nèi)，并以紅虛

3、線與降溫前溫度相連，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫 前的體溫符號(hào)以藍(lán)色相連。3、 如患者高熱經(jīng)過(guò)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制， 需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。4、 常溫體溫每日測(cè)兩次（7am/3pm）。新入院病人當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸4次， 三日后體溫正常者改常規(guī)測(cè)試。5、發(fā)熱病人每4h測(cè)試一次。如病人體溫在38C以下者，11pm和3am酌情免測(cè)。體溫正常后連測(cè)三次，在改常規(guī)測(cè)試。體溫單2、脈搏的記錄1、（1）脈率從20次/分鐘至180次/分鐘，每一小格為20次/分鐘，每一小格為4次/分鐘用紅筆繪制，脈率符號(hào)為紅實(shí)點(diǎn)“ ”心率符號(hào)為紅圈“ ”。2、短拙脈的測(cè)試為二人同時(shí)

4、進(jìn)行，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。并以紅線分 別將心率與脈搏連接。3、呼吸的記錄（1）、呼吸從10次/分鐘至40次/分鐘，每一大格為10次/分鐘，每一小格為2次/分 鐘，用黑色筆繪制符號(hào)為“”相鄰的呼吸用黑線相連。4、底欄1）各欄已注明計(jì)量單位名稱，只需填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。2）入量：記前一日24h的攝入量。（3） 大便次數(shù)：應(yīng)在3pm測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)病人24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)色筆填寫(xiě)，大便失禁以（*）表示，灌腸以“E”表示，灌腸排便一次為“1/E”無(wú)大便寫(xiě)0/E。（4） 尿量，用藍(lán)筆記錄前一日24小時(shí)的總量（次數(shù)），導(dǎo)尿后的尿量以C表示。如1800/C表示導(dǎo)尿1800ml5） 體重：按公斤計(jì)

5、算，用藍(lán)筆填寫(xiě)于相應(yīng)欄內(nèi)，每周病人應(yīng)測(cè)體重一次。6） 血壓：用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。二、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄分為一般記錄病人記錄和危重病人護(hù)理記錄1、 一般病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。書(shū)寫(xiě)要求：（1） 用藍(lán)黑筆記錄，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不得 涂改，修改處需簽名，并保持原記錄清晰可辨（2）眉欄內(nèi)容：包括科室、床號(hào)、姓名、性別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期。（3）病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依據(jù)日期時(shí)間順序記錄下來(lái)，同時(shí) 記錄所采取的護(hù)理措施及效果。（4）根據(jù)患者情況決定記錄頻次，一般情況下每周至

6、少記錄1次，手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù) 理情況的記錄，術(shù)后3天每班至少記一次。病情變化隨時(shí)記錄。（5）護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。（二） 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。書(shū)寫(xiě)要求（1）醫(yī)生開(kāi)危重護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重護(hù)理患者的護(hù)理記錄。（2）日間，夜間均用藍(lán)黑筆記錄，其他要求同一般護(hù)理記錄單。（3）眉欄內(nèi)容：包括科室、床號(hào)、姓名、性別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期（4） 詳細(xì)記錄出入量1、每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量2、輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體。血液輸入量。3、 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量，除了記

7、毫升數(shù)外，還需將顏色、 性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。4、詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況至少每4小時(shí)一次，其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。5、 病情欄內(nèi)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人還 應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等。6、危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。7、 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)， 各班小結(jié)和24小時(shí)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)，記錄并簽名。三、 病室報(bào)告病室報(bào)告（交班記錄）是由護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告。1、 全面了解病人的病情，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要全面，正面、重點(diǎn)

8、突出、簡(jiǎn)明扼要，有連續(xù)性，以利 于觀察病情，字跡清晰，不得隨意涂改，對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在 診斷欄目下分別用紅筆注明“新” 、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重病人應(yīng)做特殊紅色 標(biāo)記“”或用紅筆注明“?！币允拘涯?。2、 用藍(lán)筆填寫(xiě)各項(xiàng)，如病室、日期、時(shí)間、病人指數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、 分娩、病危及死亡人數(shù)。3、先填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)出、死亡者、在填寫(xiě)新入院或轉(zhuǎn)入的，最后寫(xiě)手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。四、 醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑單1、 長(zhǎng)期醫(yī)囑有效是在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。醫(yī)生開(kāi)在長(zhǎng)期醫(yī)

9、囑單 上，護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄目?jī)?nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄在各執(zhí)行單上，注明執(zhí)行時(shí)間。2、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)在24以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3、 因搶救急?；颊?，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ) 記醫(yī)囑。4、 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 （prn）有效時(shí)間在24小時(shí)以上， 必須時(shí)使用， 兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔， 由醫(yī)生注明停止時(shí)間方可失效（如地塞米松10mg im 96h prn）5、 臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)使用只執(zhí)行一次，過(guò)期尚未執(zhí)行則自 動(dòng)失效。6、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)簽全名。五、 醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)本人病情需要擬定的治療計(jì)劃的護(hù)理措施的書(shū)面囑咐。 醫(yī)囑

10、單是醫(yī)務(wù)人員共 同實(shí)施治療和護(hù)理的重要依據(jù)， 也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、 完成治療的檢查依據(jù)， 分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和 臨時(shí)醫(yī)囑。（一） 醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類(lèi)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、 藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽名等。（二） 醫(yī)囑的種類(lèi)1、 長(zhǎng)期醫(yī)囑有效期在24h以上， 當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。 如一級(jí)護(hù)理、 流質(zhì)飲食、10%葡萄糖+氨芐西林ivgttqd等。2、臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24h小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行，如阿托品iH st，有的需要在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，如手術(shù)、會(huì)診、X線攝片 及各

11、項(xiàng)特殊檢查等。此外，出院、專(zhuān)科、死亡等也列入臨時(shí)醫(yī)囑。3、備用醫(yī)囑分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種（1） 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prm）有效期在24h以上，必要時(shí)使用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方可失效。如哌替啶50mg im q6h prm。（2） 臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）僅在12h以內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行一次，過(guò)期尚未執(zhí)行則自動(dòng)失效。如地西泮5mg po sos4.三） 醫(yī)囑的處理方法1長(zhǎng)期醫(yī)囑 醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名。護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī) 囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別抄轉(zhuǎn)至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等） ， 注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行

12、單上注明具體的執(zhí)行時(shí)間，如 地高辛Bid,服藥單上應(yīng)注明地高辛8am 4pm。2.臨時(shí)醫(yī)囑 醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名，需要立即執(zhí)行 的醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行后， 寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。 有限定時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑， 護(hù)士應(yīng) 該抄到臨時(shí)治療本或交班記錄本上， 會(huì)診， 手術(shù)，檢查等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送都 有關(guān)科室。3.備用醫(yī)囑（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在 臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名， 供下一次參考。 每次執(zhí)行前須了解上一班次的 執(zhí)行時(shí)間，（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上，待病人需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按臨 時(shí)醫(yī)囑處理，過(guò)時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士

13、應(yīng)用紅色在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用”兩字。4.停止醫(yī)囑 護(hù)士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷(xiāo)相應(yīng)項(xiàng)目， 注明停止的日期與時(shí)間， 簽全名，然后再醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時(shí)間欄內(nèi)注明停止的日期與時(shí)間， 并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。（四）.重整醫(yī)囑凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3頁(yè)，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)重整醫(yī)囑。 重整醫(yī)囑時(shí)， 在最 后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫(xiě)上 “重整醫(yī)囑” 四個(gè)字，在 將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)日期排列順序， 抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上， 抄 錄完畢須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后填寫(xiě)上抄寫(xiě)、核對(duì)者的簽名。凡轉(zhuǎn)科、 手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑， 即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫 線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫(xiě)上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑” 、“手術(shù)醫(yī)囑” 、 “分娩醫(yī)囑”、然后重新開(kāi)醫(yī)囑，核對(duì)后簽名。（五）.醫(yī)囑的處理原則和注意事項(xiàng)1.先急后緩 處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。2.先臨時(shí) 后長(zhǎng)期 先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，后執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑。3.先執(zhí)行 后轉(zhuǎn)抄 即處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽