江蘇省縣(市)級(jí)綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、江蘇省縣級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (試行)2012版（500分） 一、組織管理（150分）項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1 科室設(shè)置（70分）1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中核準(zhǔn)登記“重癥醫(yī)學(xué)科”；設(shè)立獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)科，并列為一級(jí)臨床科室管理。30查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)文件，現(xiàn)場檢查未核準(zhǔn)診療科目扣30分，無獨(dú)立設(shè)置的重癥醫(yī)學(xué)科扣15，非一級(jí)臨床科室扣5分1.2 配備專職的科主任，科主任應(yīng)具備副主任醫(yī)師技術(shù)職稱或高年資主治醫(yī)師。5查相關(guān)文件無專職科主任不得分，不符合任職要求扣3分1.3 醫(yī)院根據(jù)臨床實(shí)際需要，可設(shè)立?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室，原則上應(yīng)由重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理。?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室的人

2、員、條件、配備及設(shè)施等應(yīng)按本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并接受重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)指導(dǎo)。10查相關(guān)文件，現(xiàn)場檢查?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分1.4 床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者的需要，床位數(shù)應(yīng)為醫(yī)院病床總數(shù)的2-4%，床位使用率以75%為宜，至少保留1張空床以備應(yīng)急使用，全年床位使用率超過85%時(shí)必須擴(kuò)大規(guī)模。25查相關(guān)文件、記錄，現(xiàn)場檢查床位數(shù)2%，每少1張床位扣1分；床位年使用率大于85%，每大于1%扣1分；無保留空床扣5分2人員配備（50分）2.1 醫(yī)師配備能夠滿足臨床工作需要，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上；重癥醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)師必須是執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍為重癥醫(yī)學(xué)科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，應(yīng)占醫(yī)師總數(shù)的60

3、%以上。20查相關(guān)記錄，現(xiàn)場抽查人員每少1人扣2分；專科醫(yī)師每少1人扣2分2.2護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為2.53:1以上；科護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥護(hù)理領(lǐng)域工作3年以上，在三級(jí)綜合醫(yī)院ICU進(jìn)修半年以上，具備一定管理能力。12查相關(guān)記錄，現(xiàn)場抽查護(hù)士每少1人扣1分；科護(hù)士長不符合要求扣5分2.3 醫(yī)護(hù)人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，均應(yīng)受過專業(yè)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、能獨(dú)立開展工作。10查相關(guān)記錄，現(xiàn)場抽查5人人員結(jié)構(gòu)不合理扣2分；1人培訓(xùn)或技能不達(dá)標(biāo)扣1分2.4可根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，應(yīng)配備具有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)備維修專業(yè)人員。8查看記錄、現(xiàn)場查看1 人

4、不達(dá)標(biāo)扣5分3、科室管理（30分）3.1 行政管理組織落實(shí)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制；管理有序，崗位職責(zé)明確，醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)管理、病區(qū)管理、病員管理、安全管理、探視管理等制度以及風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案健全，落實(shí)到位；床位使用率控制在85%以內(nèi)，不得加床。15查看文件、記錄，現(xiàn)場查看未實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制扣5分；制度、預(yù)案不健全，缺1項(xiàng)扣2分；病區(qū)（病室、醫(yī)護(hù)辦公室、治療室等）環(huán)境臟、亂、差，管理混亂扣5分；每加床1張扣5分3.2 實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有年度工作計(jì)劃和總結(jié)，有指標(biāo)、有考核、有獎(jiǎng)懲。10查看文件、記錄未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制不得分，總結(jié)、計(jì)劃、指標(biāo)、考核、獎(jiǎng)懲缺1項(xiàng)扣2分3.3 至少每月有一次專科業(yè)

5、務(wù)學(xué)習(xí)并有記錄。5查看文件、記錄缺1次記錄扣2分，記錄不規(guī)范1次扣1分二、設(shè)施與設(shè)備（80分）1、建筑布局（32分）11科室設(shè)置地點(diǎn)合理，位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫）等。4現(xiàn)場查看1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分12 應(yīng)設(shè)置專用通道分離不同的人流、物流，做到醫(yī)患分流，潔污分流，最大限度地減少各種干擾和交叉感染； ICU的整體布局應(yīng)分為放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域，醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房等區(qū)域，明確區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)相對(duì)獨(dú)立，潔凈度相同的空間集中布置，以減少彼此之間的互相干擾，有效控制交叉感染的發(fā)生。5現(xiàn)場查看1項(xiàng)不

6、達(dá)標(biāo)扣2分13 ICU的醫(yī)療區(qū)域建筑布局應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。3現(xiàn)場查看不達(dá)標(biāo)扣3分14 ICU病房建筑裝飾需遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。4現(xiàn)場查看1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分1.5 ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，保證空氣潔凈(細(xì)菌含量監(jiān)測200FU/M3)；有條件的醫(yī)院裝配空氣凈化系統(tǒng)，應(yīng)設(shè)置可拆洗更換的過濾網(wǎng)，并定期清洗；能獨(dú)立控制室內(nèi)溫度和濕度，醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）左右；每個(gè)單間的空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制；設(shè)有凈化病房。8查看記錄、現(xiàn)場查看1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分1.6 床位布局規(guī)范，每

7、床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。8現(xiàn)場查看每減少1平方米，扣2分；缺少單間扣5分2設(shè)備配置（35分）2.1 每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引、信息傳送等功能支持；每床單元應(yīng)裝配滿足臨床需要的固定電源插座、氧氣接口及壓縮空氣接口至少1個(gè)、負(fù)壓吸引接口1個(gè)以上；醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開；每個(gè)床位的電源應(yīng)是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)；應(yīng)配備不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；每個(gè)電路插座應(yīng)在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。8現(xiàn)場查看功能架不完善每項(xiàng)扣2分;每少一個(gè)設(shè)施扣2分2.2 每床單元必

8、須配備床旁監(jiān)測系統(tǒng)，能進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)測；每個(gè)病房至少配備便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。4現(xiàn)場查看每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分2.3 每2床至少應(yīng)配備1臺(tái)帶有呼吸功能監(jiān)測的可進(jìn)行多種模式調(diào)節(jié)的呼吸機(jī)；每2床至少應(yīng)配備1臺(tái)簡易呼吸器；每個(gè)ICU必須配備便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)1臺(tái)。5現(xiàn)場查看每少1臺(tái)呼吸機(jī)扣2分2.4每床配備微量注射泵2臺(tái)(道)以上；可適當(dāng)配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。4現(xiàn)場查看每少1個(gè)扣2分2.5必須配備有心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上須備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、急救藥品及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。6現(xiàn)場查看每缺1種配備扣2

9、分2.6 必須配備床邊血液凈化裝置、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備等。4現(xiàn)場查看總數(shù)上每少1臺(tái)扣1分2.7 院內(nèi)相關(guān)科室具備足夠的技術(shù)支持，隨時(shí)為病房提供床旁B超、X線攝片等影像學(xué)以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。4現(xiàn)場查看缺一項(xiàng)扣2分3、設(shè)備管理（13分）3.1 儀器和設(shè)備必須保持隨時(shí)啟用狀態(tài)，定期進(jìn)行質(zhì)量控制，由專人負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒，搶救物品有固定的存放地點(diǎn)。3查看記錄不處于啟用狀態(tài)扣3分；無專人負(fù)責(zé)扣1分3.2制定高風(fēng)險(xiǎn)生命支持儀器設(shè)備的使用管理規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握各項(xiàng)儀器操作，所有護(hù)士熟悉呼吸機(jī)等常見報(bào)警原因；有使用、定期維修記錄，并有專人管理。6查看記錄，現(xiàn)場抽查1項(xiàng)達(dá)不到扣2分3.3 建

10、立儀器設(shè)備使用應(yīng)急預(yù)案，如：電源、氣源故障應(yīng)急預(yù)案、儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案；備用搶救設(shè)備齊全，定期檢查保證功能完好狀態(tài)；建立健全醫(yī)療器械臨床使用不良事件報(bào)告制度。 4查看記錄，現(xiàn)場查看缺一項(xiàng)扣1分三、醫(yī)療技術(shù)和水平（120分）1、醫(yī)師（80分）1.1具有重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)證書或經(jīng)過省級(jí)及以上的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格（市級(jí)指南和規(guī)范或國家級(jí)5C培訓(xùn)率要達(dá)50%）。20查看記錄一人不合格扣3分，培訓(xùn)率每低5%扣2分1.2掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對(duì)臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力；應(yīng)具備獨(dú)立完成基本監(jiān)測與支持技術(shù)的能力。30隨機(jī)抽取3名醫(yī)師考試一人不合

11、格扣10分1.3制定并落實(shí)臨床治療規(guī)范：具有感染性休克、呼吸衰竭機(jī)械通氣、急性腎衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克、心肺腦復(fù)蘇以及重大手術(shù)后處理等臨床治療規(guī)范，并有明確的的落實(shí)措施。30聽取匯報(bào)，檢查材料，現(xiàn)場核實(shí)。抽查病歷，評(píng)價(jià)流程的落實(shí)缺一項(xiàng)扣10分，路徑或落實(shí)缺一次扣5分2、護(hù)士（40分）2.1擔(dān)任臨床護(hù)理工作2年以上并經(jīng)3-6個(gè)月ICU?？婆嘤?xùn)；熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，考核合格。10檢查記錄1人不合格扣2.5分2.2掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，心電監(jiān)測、心肺復(fù)蘇及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，

12、水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。20隨機(jī)抽考2人1人1項(xiàng)不合格扣2分2.3具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥患者的心理護(hù)理等。10隨機(jī)抽查2人1人1項(xiàng)不合格扣2分四、醫(yī)療質(zhì)量（150分）1、質(zhì)量管理（80分）1.1堅(jiān)持合理診療原則，認(rèn)真落實(shí)“三合理”規(guī)范，合理使用抗菌藥物。20抽查20份病歷,查看檢查項(xiàng)目、抗菌藥物使用、臨床輸血、監(jiān)測是否合理。有一項(xiàng)次不合理，扣4分1.2準(zhǔn)確把握重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍和轉(zhuǎn)出指征；對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者應(yīng)進(jìn)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估，為評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科資

13、源使用的適宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)。12抽查20份病歷(查看一個(gè)月內(nèi)病歷，核查再次轉(zhuǎn)入率)有一項(xiàng)次收治、轉(zhuǎn)出不合理，扣4分；一次24小時(shí)內(nèi)再轉(zhuǎn)入ICU扣4分1.3專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求，搶救成功率85%。10抽查5份病歷每個(gè)病歷診斷治療處置不當(dāng)扣2分/處。1.4認(rèn)真落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理。如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度執(zhí)行到位。10查看病歷、記錄等有一項(xiàng)次執(zhí)行不到位，扣2分1.5病歷記錄及時(shí)、規(guī)范，符合病歷書寫規(guī)范要求

14、；甲級(jí)病案率大于90%。8查看病歷記錄等甲級(jí)病案率小于90%，每降1%，扣2分；有丙級(jí)病歷，不得分。1.6規(guī)范侵入性操作管理。侵入性監(jiān)測治療措施的實(shí)施必須由有資質(zhì)人員操作，操作時(shí)必須執(zhí)行相關(guān)操作規(guī)范；完成侵入性操作后必須由操作者親自書寫操作記錄，特殊情況可由第一助手書寫，但操作者必須簽名確認(rèn)，侵入性操作所使用高值耗材必須保留唯一的合格標(biāo)識(shí)并附于病案。8查看資料，抽查病歷缺一項(xiàng)扣4分1.7認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范；熟悉并準(zhǔn)確評(píng)估病情，護(hù)理措施得當(dāng)。12現(xiàn)場檢查，抽查3個(gè)病人一個(gè)病人病情不清楚扣4分，缺一項(xiàng)扣2分2、質(zhì)量改進(jìn)(30分)2.1科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室有質(zhì)量管理小組，定期

15、活動(dòng)；參加市、省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，運(yùn)行狀態(tài)良好。10查看文件資料、記錄質(zhì)控組織不健全扣5分，無定期活動(dòng)扣3分；未按要求參加質(zhì)控工作扣5分2.2強(qiáng)化ICU醫(yī)護(hù)人員的理論和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃及措施。有針對(duì)性的危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃、記錄、考核和獎(jiǎng)懲的制度及措施，并認(rèn)真落實(shí)； 醫(yī)師至少每年參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)， 護(hù)士至少每年參加一次市級(jí)及以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)。8查閱資料和記錄無培訓(xùn)制度扣4分，落實(shí)不到位1次項(xiàng)扣2分；1名人員繼續(xù)教育不達(dá)標(biāo)扣1分2.3對(duì)ICU醫(yī)師、護(hù)士實(shí)行高危技術(shù)操作授權(quán)許可制度，并定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。4查閱資料和記錄無受權(quán)制度不得分，未定期評(píng)價(jià)扣2分2.4建有醫(yī)療不良事件報(bào)告制度；管理監(jiān)督機(jī)制完善，有檢查、改進(jìn)系統(tǒng)的案例。無二級(jí)、負(fù)主要責(zé)任以上醫(yī)療事故。8查閱資料和記錄無制度不得分，無檢查改進(jìn)系統(tǒng)案例扣4分；2年內(nèi)有1例重大醫(yī)療事故不得分3、感染管理（40分）1.1 建立并完善感染控制的制度，開展ICU院內(nèi)感染率篩查、落實(shí)防控措施。8檢查制度落實(shí)情況每缺一項(xiàng)扣4分1.2開展感染控制的主動(dòng)監(jiān)測，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管源