結(jié)腸損傷32例一期手術治療臨床分析

1、結(jié)腸損傷32例一期手術治療臨床分析【關鍵詞】 結(jié)腸損傷摘要：目的：探討診斷性腹腔穿刺, 腹部X線透視, 腹腔鏡檢查等方法對結(jié)腸損傷的診斷意義和對結(jié)腸損傷行一期手術修補或切除吻合的可行性及術中處理原則。方法：回顧性分析本院近10年來選擇性對32例結(jié)腸損傷行一期手術治療病例的診斷與治療。結(jié)果：32例均獲痊愈，其中1例有少量腸液滲漏，經(jīng)引流及支持等治療于術后19d痊愈，全組病人平均住院時間13.2d，術后隨訪26個月，無1例發(fā)生腸瘺、腸梗阻等術后并發(fā)癥。結(jié)論：結(jié)腸損傷如條件允許應盡量行一期手術。如術中處理得當,手術是安全可靠的。關鍵詞：結(jié)腸；損傷； 診斷；一期手術Clinical Study of

2、Treatment of One-stage Operation on 32 Patients with Traumatic ColonAbstract: Objective ：To disscuss the clinical diagnosis of the traumatic colon and the management with one-stage operation.Method ：The data of 32 cases of patients with traumatic colon hospitalized in our hospital between 1995 and 2

3、005 treated with one-stage operation were reviewed retrospectively,including effect of the diagnosis and the treatment.Result：All the patients were cured result,among them one patient had a little leakage of liquid intestinal and was cured by treatment with drainage and support during 19 days postop

4、eration. The average hospitlized period was 13.2 days.Follow-up study after the operation ranging from 2 to 6 months showed no any complications related on them.Conclusion：The traumatic colon should be treated with one-stage operation possible,the operation is safe and credibility.Key words：Colon；Tr

5、auma；Diagnosis；One-stage operation傳統(tǒng)上，結(jié)腸切除需在術前作好充分腸道準備，包括術前至少3d的飲食控制（進食流質(zhì)）、腸內(nèi)食物的排空（灌腸或緩瀉劑）和腸道的消毒（口服抗菌藥物）。這是結(jié)腸切除吻合的安全保證。但是當結(jié)腸發(fā)生意外損傷的情況下，由于未行術前腸道準備，可否施行一期手術切除吻合或修補及如何相對提高治愈率就值得我們重視及探討。我院于1994年至2004年間共收治結(jié)腸損傷病人56例，其中32例行一期手術切除吻合或修補，取得較理想效果。現(xiàn)結(jié)合文獻對結(jié)腸損傷的診斷及手術一期切除吻合或修補的治療進行討論。1 臨床資料1.1 一般資料：本組32例，男23例，女9例。年

6、齡668歲，平均31.5歲。致傷原因交通事故15例，建筑事故8例，勞動事故6例，打架斗毆3例。閉合性損傷27例（其中鈍器傷9例，車禍傷13例，墜落傷5例），開放性損傷5例（其中刀刺傷3例，竹片刺傷1例，鋤頭鋤傷1例）。結(jié)腸單發(fā)傷24例，多發(fā)傷8例，其中升結(jié)腸傷11例，橫結(jié)腸傷5例，降結(jié)腸傷13例，乙狀結(jié)腸傷3例。腸管局部全層裂傷27例，漿肌層裂傷3例，廣泛挫裂傷2例，單處結(jié)腸破裂者29例，2處以上者3例，合并腹腔以外組織器官損傷11例，合并腹腔內(nèi)臟器官損傷16例。傷情按Flint分級：級5例，級25例，級2例。受傷至手術時間45min21h，平均5.3h。1.2 診斷及治療：本組患者在詳細詢問

7、病史及檢查了解受傷原因、致傷部位及作用力方向的情況下，均行診斷性腹腔穿刺，穿刺2次以上者10例；行腹部X光透視31例；行腹腔鏡檢查5例，行B超檢查27例，行CT檢查12例。治療上本組病例均行了一期手術修補或切除吻合術，術中充分用生理鹽水及0.5%甲硝唑沖洗腹腔及灌洗腸腔，清洗干凈腸內(nèi)容至灌洗液清亮后再行手術修補或切除吻合術，術中用帶蒂大網(wǎng)膜固定于裂口或吻合口周圍，術后放置雙腔引流管于吻合口附近引流610d拔除。術前、術中、術后積極抗休克及抗感染治療，術后給予行全胃腸外靜脈營養(yǎng)和擴肛及留置肛管或通過肛管沖洗等方法以減輕腸腔充氣，促進腸道功能恢復。2 結(jié)果本組27例一期愈合良好，4例切口感染，經(jīng)換

8、藥治愈，1例于術后5d發(fā)現(xiàn)少量淡黃色液體流出伴輕度糞臭味，引流量每天約50ml，但患者無腹痛癥狀，檢查無腹膜炎體征，考慮吻合口有少許糞水滲漏，經(jīng)積極抗炎及支持治療引流量逐漸減少，至術后19d引流管已基本無液體引出，遂拔管，觀察2d后患者無不適反應，痊愈出院。所有病人無1例發(fā)生腸梗阻。住院時間最短8d，最長21d，平均13.2d，均治愈出院。術后隨訪29例患者（另3例為外地民工，無法隨訪）26個月，無1例發(fā)生腸瘺、腸梗阻等術后并發(fā)癥。3 討論3.1 診斷：由于結(jié)腸損傷復雜多樣，且常伴有合并傷，臨床表現(xiàn)不一，給診斷帶來一定困難。詳細的病史采集和檢查是必不可少的，從中可了解受傷原因、致傷部位及作用力

9、方向等，給診斷提供一個初步參考。對疑有結(jié)腸損傷的病人行診斷性腹腔穿刺應考慮為首選輔助檢查，有必要時甚至可行二次或多次腹穿以提高診斷陽性率，有文獻報道陽性率可達90%以上1。本組病例32人均行診斷性腹腔穿刺，陽性27例，占84.4%。腹部X線透視亦是一相當有效的檢查手段，據(jù)報道對結(jié)腸全層破裂的陽性檢出率可達76.2%以上。因結(jié)腸為一有積氣空腔臟器，穿破后有較大量氣體進入腹膜腔，形成膈下游離氣體，較易檢出。但須注意同上消化道穿孔相鑒別。腹腔鏡檢查對結(jié)腸的損傷亦極有診斷價值，可在接近肉眼直視的條件下檢查，檢出陽性率較高，對高度疑有結(jié)腸損傷但其他無創(chuàng)性檢查未有陽性結(jié)果時可考慮使用，同時對漿肌層損傷可在

10、明確診斷的情況下行腹腔鏡手術修補，避免了剖腹探查減少了手術創(chuàng)傷，修補后能防止?jié){肌層損傷處發(fā)生腸壁全層破裂的可能。但亦有一定局限，對間位結(jié)腸損傷是個盲區(qū)。本組病人行腹腔鏡檢查5例，發(fā)現(xiàn)3例為結(jié)腸漿肌層挫裂傷，2例行腹腔鏡手術一期修補，其中1例因同時發(fā)現(xiàn)腸系膜挫傷嚴重伴有多處漿肌層裂傷，中轉(zhuǎn)開腹。 2例為結(jié)腸全層裂傷，但穿孔較小，被糞便堵塞，腹腔內(nèi)液體量少，致癥狀及體征不典型，均及時開腹手術。 5例患者均得以順利痊愈。B超及CT檢查對結(jié)腸壁損傷的直接診斷意義不大，但對腸系膜血腫形成及腹腔內(nèi)積液或合并有腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷的檢出陽性率高，間接上可對結(jié)腸損傷的診斷起到積極意義。在檢查及治療過程中對患者

11、生命體征及腹部體征的連續(xù)動態(tài)觀察不可忽視，這往往是相對輕微或隱匿性的結(jié)腸損傷得以早期診斷的重要方法，對提高存活率及減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的作用。3.2 治療：由于結(jié)腸壁薄，血運差，結(jié)腸逆蠕動頻繁有力，加之小腸恢復蠕動功能比結(jié)腸早致結(jié)腸腔內(nèi)壓力較高2；結(jié)腸內(nèi)危害性細菌種類多，密度高等解剖結(jié)構及生理特點所致，長期以來治療方法無絕對的標準。早期結(jié)腸損傷的外科治療方法為一期縫合修補或切除吻合，但因死亡率高達5560%3，后逐漸形成二期手術的共識，死亡率亦因此而大大下降；但近些年隨著對休克的生理病理變化的認識得到相當?shù)倪M步，抗休克的方法亦得到一定進步，同時多種有效抗生素的應用及靜脈營養(yǎng)支持得到改善，一

12、期手術的死亡率亦已大大下降，且發(fā)生腸瘺或腹腔膿腫等嚴重并發(fā)癥的比率較二期手術者低，因而近些年一期手術之得到認可。本組32例病例均行一期手術修補或切除吻合，雖然有1例發(fā)生少許腸液滲漏，但經(jīng)加強抗炎及營養(yǎng)支持治療，最終亦獲得愈合，無腹腔內(nèi)膿腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，說明即使發(fā)生少量滲漏，因引流及時并有營養(yǎng)支持及大網(wǎng)膜生理作用，一樣可以獲得痊愈。但筆者認為，一期手術并不適合于所有結(jié)腸損傷的患者，有一相對的適應癥：傷后至手術的時間以不超過8h者；年齡在60歲以下且平素體質(zhì)良好者；患者全身中毒癥狀較輕、未發(fā)生休克或休克已得到糾正者；腸管壁水腫不明顯、結(jié)腸系膜無嚴重挫傷，結(jié)腸血供無嚴重受影響者；破裂處不超過2

13、處以上者；無影響患者愈合的嚴重的基礎疾病，如糖尿病、肝硬化等。傷后時間及年齡不是絕對禁忌癥，如全身情況良好，其它條件符合上述要求者，仍可施行手術4。本組病例實踐證明，符合上述要求的病人，施行一期手術是安全可靠的，手術方法簡便易行，可減少并發(fā)癥，避免了患者需經(jīng)受多次手術的痛苦，縮短了住院時間，對病人心理創(chuàng)傷小，易于接受。結(jié)腸內(nèi)危害性細菌超過400種，細菌密度高1，結(jié)腸內(nèi)容物大量流入腹腔或腹膜后間隙，污染在所難免，如術后再發(fā)生腸瘺，易引起感染中毒癥狀、甚至危及生命等嚴重后果。為防止吻合口瘺的發(fā)生,應于吻合口處留置雙腔引流管,于左、右下腹各留置膠管引流1根,對于有腹膜炎或腹腔嚴重污染者,除術中靜脈應

14、用抗生素,大量鹽水,甲硝唑沖洗腹腔外,于關腹前腹腔內(nèi)灌注甲硝唑500,慶大霉素32萬,術后24放開引流管引流,對預防腹腔感染、腸粘連有較好的作用,必要時可經(jīng)腹腔引流管灌洗5。術后放置引流管610d的目的：為了術后充分引流，將炎性物質(zhì)及毒素引出，減少吸收，對術后身體恢復具有重大作用；為了在萬一發(fā)生腸瘺的情況下可及時引流出滲漏液體，防止腹腔污染，達到治療的目的。對所有結(jié)腸損傷手術患者，開腹后均強調(diào)要即刻關閉破裂口,對結(jié)腸損傷的部位做徹底的清創(chuàng),密切注意影響吻合口愈合的因素,其中最主要的是吻合口兩端保持無張力和具有良好的血供,確保結(jié)腸創(chuàng)口血運良好。必須作到吻合口上段空虛、吻合口寬松、遠端排空通暢。另外術中用網(wǎng)膜或脂肪垂對吻合口進行覆蓋可減少吻合口瘺的發(fā)生率6。綜合上述，我們認為有相對選擇地對結(jié)腸損傷行一期手術治療是可行的。如條件允許,則盡量行一期手術,而且是安全可靠的。參考文獻：1藺錫侯,劉建龍.重視結(jié)腸損傷.中國普通外科雜志, 2002,11(12):705-7062白濤.穿