膽道術(shù)后結(jié)石殘留9例分析

1、膽道術(shù)后結(jié)石殘留9例分析    手術(shù)是治療膽道結(jié)石的有效方法，盡管近年來(lái)影像技術(shù)，內(nèi)鏡技術(shù)，手術(shù)技巧都有所提高，但術(shù)后仍有一定比例的結(jié)石殘留發(fā)生，本文總結(jié)9例，分析報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料9例中男7例，女2例，年齡3768歲，平均年齡54.2歲，伴有黃疸5例，B超檢查：3例提示膽囊結(jié)石，5例提示膽囊結(jié)石合并有膽管結(jié)石，1例示膽管結(jié)石，9例中7例行膽囊切除及膽總管探查，2例僅行膽囊切除術(shù)。行膽總管探查的7例中5例行術(shù)中膽道造影，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽石殘留的時(shí)間，術(shù)后兩周3例，1月1例，半年2例，1年3例，殘石的數(shù)量，1枚7例，泥沙樣結(jié)石1例，2枚一例，

2、殘留的部位，膽總管結(jié)石7例，肝內(nèi)膽管結(jié)石2例，結(jié)石大小，泥沙樣結(jié)石1例，0.3CM-0.5CM6例，0.6CM0.8CM 2例。1.2 治療結(jié)果再次手術(shù)取石4例，3例治愈，1例死于合并癥，膽道鏡取石3例均治愈，2例肝內(nèi)膽管結(jié)石無(wú)癥狀未做特殊處理。2 討論2.1 膽道結(jié)石原因探討膽道結(jié)石殘留的原因有多種，綜合資料主要有。2.1.1 術(shù)前結(jié)石的部位及數(shù)量診斷不準(zhǔn)確。本組2例B超未探及有膽管結(jié)石，其余7例未明確膽管結(jié)石的數(shù)量。2.1.2 術(shù)中膽管探查取石不徹底。本組4例與此有關(guān)系。主要因素有：手術(shù)醫(yī)師思維定勢(shì)，過(guò)于信任術(shù)前B超，未詳細(xì)探查膽總管，膽管過(guò)粗或結(jié)石太小不易被鉗夾取盡，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石再次

3、入膽總管，術(shù)中膽道出血影響進(jìn)一步探查等等多種原因。本組兩例未行術(shù)中膽道造影。2.1.3 例雖行膽道造影但未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，可能與造影劑濃度過(guò)高或X線條件不當(dāng)影像欠清晰有關(guān)。2.1.4 缺乏術(shù)中膽道鏡及術(shù)中B超檢查。2.1.5 手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)不夠熟練，未能取盡結(jié)石。2.2 膽道殘石的預(yù)防預(yù)防殘石的發(fā)生目前已日趨規(guī)范化，我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面入手2.2.1 術(shù)前診斷力求準(zhǔn)確。不能僅僅簡(jiǎn)單膽管有無(wú)結(jié)石，應(yīng)該綜合應(yīng)用B超CT,核磁共振，ERCP,以及膽道造影等影學(xué)檢查，明確結(jié)石的大小，數(shù)目和分布情況，為手術(shù)提供更為準(zhǔn)確的資料。2.2.2 術(shù)中探查疾病系統(tǒng)。切開膽管前先用手觸摸，使用各種型號(hào)的取石鉗系統(tǒng)取石

4、，以便能取得不同部位，大小，形狀的結(jié)石，盡量不要將結(jié)石夾碎以防結(jié)石殘留，膽管過(guò)粗時(shí)（有時(shí)可達(dá)2CM）可用手小指進(jìn)到觸摸，在膽管內(nèi)探及不易被鉗夾的結(jié)石，生理鹽水反復(fù)沖洗膽道，并給予合適的壓力將小的結(jié)石及碎小的結(jié)石沖出，細(xì)尿管及膽道探子通過(guò)十二指腸乳頭是進(jìn)入十二指腸是膽道通暢的標(biāo)志。2.2.3 術(shù)中膽道造影必不可少，不能認(rèn)為“有把握”而忽視膽道造影。造影劑濃度不宜過(guò)高，否則易掩蓋小結(jié)石。有條件者術(shù)中應(yīng)綜合應(yīng)用膽道鏡和術(shù)中B超檢查。秦放明等認(rèn)為應(yīng)將術(shù)中膽道造影，膽道鏡及B超檢查列為常規(guī)1.2.3 膽道殘石的治療殘石的治療方法應(yīng)根據(jù)殘石的大小，部位，有無(wú)T管，治療條件，有無(wú)其它合并癥進(jìn)行選擇。2.3.

5、1 再次手術(shù)。在基層醫(yī)院如果患者T管已拔除，再以手術(shù)方式是經(jīng)常采用的方法。如合并有AOSC,膽道狹窄應(yīng)首選手術(shù)治療，以便同時(shí)處理合并癥上。2.3.2 十二指腸鏡取石。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)成功率達(dá)86%91%。適用于沒(méi)有T管，結(jié)石較小，數(shù)目較少的肝外膽管結(jié)石。對(duì)膽管下段狹窄者先經(jīng)內(nèi)鏡放置ERBD管（膽腸內(nèi)引流）支撐狹窄段，松馳擴(kuò)約肌，3個(gè)月后再次取石，大多數(shù)能成功2.2.3.3 膽道鏡取石，膽道鏡經(jīng)T管竇道進(jìn)行操作，路經(jīng)較短，并可進(jìn)行膽道內(nèi)觀察，配合碎石網(wǎng)籃和氣囊導(dǎo)管可取出視野范圍內(nèi)的大部分結(jié)石。但T管放置不合理，竇道狹窄彎曲，則膽道鏡無(wú)法進(jìn)入膽總管。所以術(shù)中要放置粗短直合理的T 管以便術(shù)后必要時(shí)的膽道鏡的

6、檢查治療。2.3.4 PTCS.這時(shí)建立在PTC,PTCD基礎(chǔ)上的近年逐漸發(fā)展起來(lái)的新方法。通過(guò)穿刺，擴(kuò)張，建立肝內(nèi)膽管處外界相通的通道，在膽道鏡下配合網(wǎng)籃，液電碎石進(jìn)行取石，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療有其它方法不可比擬的優(yōu)越性3.但左右肝管狹窄或三級(jí)肝膽管使用膽道鏡不能順利到達(dá)是PTCS失敗的原因。五、結(jié)論與建議1. 結(jié)論（1） 政府部門實(shí)施監(jiān)管所付出的監(jiān)管成本，對(duì)旅游企業(yè)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)具有直接的影響作用。當(dāng)政府部門實(shí)施市場(chǎng)監(jiān)管的成本增加時(shí)，旅游企業(yè)違規(guī)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的概率也隨之上升。反之，則違規(guī)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的概率將下降。（2） 旅游企業(yè)違規(guī)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)被查處后所承受的懲罰程度，對(duì)政府部門實(shí)施最優(yōu)化監(jiān)管具有直接的指

7、導(dǎo)作用。當(dāng)違規(guī)經(jīng)營(yíng)所獲得的收益大于被查處后所承擔(dān)的處罰力度，則違規(guī)經(jīng)營(yíng)的概率上升；反之，則下降。（3） 上級(jí)部門對(duì)失職的監(jiān)管部門的懲罰力度，也是制約旅游企業(yè)違規(guī)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的一條有效途徑3。加大對(duì)失職的相關(guān)政府部門的懲罰力度，相關(guān)政府部門實(shí)施監(jiān)管的積極性就會(huì)增加，則旅游企業(yè)違規(guī)經(jīng)營(yíng)的可能性就會(huì)減少；反之，則會(huì)增加。2. 建議通過(guò)以上分析，可以得知監(jiān)管者和被監(jiān)管者都在追求自己的利益最大化。由于信息不對(duì)稱性、制度缺陷等因素，要完全消除旅游經(jīng)營(yíng)企業(yè)的違法經(jīng)營(yíng)活動(dòng)幾乎是不可能的，但是，我們可以采取一些措施，盡可能減少旅游市場(chǎng)上旅游經(jīng)營(yíng)企業(yè)的違法經(jīng)營(yíng)行為，將這種違法經(jīng)營(yíng)行為控制在一定范圍內(nèi)4。（1） 加大違

8、法經(jīng)濟(jì)處置力度通過(guò)加大違法處置力度，使旅游企業(yè)經(jīng)營(yíng)者違規(guī)經(jīng)營(yíng)所付出的代價(jià)大于違規(guī)經(jīng)營(yíng)所獲得的收益，使得違規(guī)經(jīng)營(yíng)者“得不償失”。（2） 加大違法行政處置力度通過(guò)建立旅游經(jīng)營(yíng)企業(yè)備案登記制度，對(duì)一次違規(guī)經(jīng)營(yíng)的旅游企業(yè)給予警告，對(duì)二次違規(guī)經(jīng)營(yíng)的旅游企業(yè)給予罰款，對(duì)三次違規(guī)經(jīng)營(yíng)的旅游企業(yè)給予吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照處置，情節(jié)嚴(yán)重的，要追究相關(guān)責(zé)任人員的刑事責(zé)任。（3） 加大對(duì)政府相關(guān)監(jiān)管部門的檢查力度通過(guò)加大對(duì)政府相關(guān)監(jiān)管部門的檢查力度，督促其更好的履行自己的職責(zé)，減少旅游市場(chǎng)上違規(guī)違法行為的發(fā)生，更好的保護(hù)旅游消費(fèi)者的合法權(quán)益。（4） 創(chuàng)新政府相關(guān)部門的監(jiān)管方式通過(guò)政府相關(guān)部門監(jiān)管方式的創(chuàng)新，提高旅游市場(chǎng)監(jiān)管的

9、效率，減少旅游市場(chǎng)監(jiān)管的成本，使得旅游市場(chǎng)的監(jiān)管工作取得事半功倍的效果。五、結(jié)論與建議1. 結(jié)論（1） 政府部門實(shí)施監(jiān)管所付出的監(jiān)管成本，對(duì)旅游企業(yè)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)具有直接的影響作用。當(dāng)政府部門實(shí)施市場(chǎng)監(jiān)管的成本增加時(shí)，旅游企業(yè)違規(guī)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的概率也隨之上升。反之，則違規(guī)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的概率將下降。（2） 旅游企業(yè)違規(guī)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)被查處后所承受的懲罰程度，對(duì)政府部門實(shí)施最優(yōu)化監(jiān)管具有直接的指導(dǎo)作用。當(dāng)違規(guī)經(jīng)營(yíng)所獲得的收益大于被查處后所承擔(dān)的處罰力度，則違規(guī)經(jīng)營(yíng)的概率上升；反之，則下降。（3） 上級(jí)部門對(duì)失職的監(jiān)管部門的懲罰力度，也是制約旅游企業(yè)違規(guī)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的一條有效途徑3。加大對(duì)失職的相關(guān)政府部門的懲罰力度，相

10、關(guān)政府部門實(shí)施監(jiān)管的積極性就會(huì)增加，則旅游企業(yè)違規(guī)經(jīng)營(yíng)的可能性就會(huì)減少；反之，則會(huì)增加。2. 建議通過(guò)以上分析，可以得知監(jiān)管者和被監(jiān)管者都在追求自己的利益最大化。由于信息不對(duì)稱性、制度缺陷等因素，要完全消除旅游經(jīng)營(yíng)企業(yè)的違法經(jīng)營(yíng)活動(dòng)幾乎是不可能的，但是，我們可以采取一些措施，盡可能減少旅游市場(chǎng)上旅游經(jīng)營(yíng)企業(yè)的違法經(jīng)營(yíng)行為，將這種違法經(jīng)營(yíng)行為控制在一定范圍內(nèi)4。（1） 加大違法經(jīng)濟(jì)處置力度通過(guò)加大違法處置力度，使旅游企業(yè)經(jīng)營(yíng)者違規(guī)經(jīng)營(yíng)所付出的代價(jià)大于違規(guī)經(jīng)營(yíng)所獲得的收益，使得違規(guī)經(jīng)營(yíng)者“得不償失”。（2） 加大違法行政處置力度通過(guò)建立旅游經(jīng)營(yíng)企業(yè)備案登記制度，對(duì)一次違規(guī)經(jīng)營(yíng)的旅游企業(yè)給予警告，對(duì)二次違規(guī)經(jīng)營(yíng)的旅游企業(yè)給予罰款，對(duì)三次違規(guī)經(jīng)營(yíng)的旅游企業(yè)給予吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照處置，情節(jié)嚴(yán)重的，要追究相關(guān)責(zé)任人員的刑事責(zé)任。（3）