談18例動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)的體外循環(huán)管理體會

1、談18例動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)的體外循環(huán)管理體會    關(guān)鍵詞：  深低溫低流量  體外循環(huán)  動脈導(dǎo)管未閉         動脈導(dǎo)管未閉（PDA）是一種常見的先天性心臟病，外科治療常采用經(jīng)左胸切口行導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，但對成人粗大型（PDA）或合并重度肺動脈高壓，室間隔缺損等心內(nèi)畸形者，采用傳統(tǒng)方法處理動脈導(dǎo)管未閉有極大的風(fēng)險，游離導(dǎo)管可能導(dǎo)致導(dǎo)管破裂大出血甚至死亡，而且結(jié)扎術(shù)后導(dǎo)管再通的發(fā)生率比較高。因此，對成人粗大型動脈導(dǎo)管未閉或合并重度肺動脈高壓、室間隔缺損或其

2、他心內(nèi)畸形時，選擇體外循環(huán)深低溫低流量條件下經(jīng)肺動脈入口PDA縫閉術(shù)是最安全的手術(shù)方式，2006年3月至2009年12月我院共對18例PDA或合并其他心內(nèi)畸形的先心病患者施行了體外循環(huán)下PDA縫閉術(shù)，效果滿意，現(xiàn)就其體外循環(huán)管理體會報告如下：         1  臨床資料         本組18例PDA病員，年齡最大48歲，最小7歲，體重最大70kg，最小15kg。術(shù)前均有活動后心悸、氣短、易患感冒。全組病例均心臟彩超確診，其中合并室間隔缺損

3、9例，重度肺動脈高壓5例，卵圓孔未閉1例，單純粗大PDA3例。本組未閉導(dǎo)管均為管形，導(dǎo)管直徑1.0-1.5cm，長度0.6-1.0cm。         2  手術(shù)方法         采用胸部正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，安放左心引流管，阻斷主動脈和上、下脛靜脈，用吸引管插入肺動脈口吸引回流血液，從導(dǎo)管肺動脈側(cè)開口下緣縫入，經(jīng)導(dǎo)管由肺動脈外壁縫出，加小墊片并結(jié)扎導(dǎo)管開口。       &

4、#160; 3  體外循環(huán)管理方法         CPB使用stocrert-sc型體外循環(huán)機，人工肺采用希健型膜式氧合器。與其他心臟手術(shù)一樣，常規(guī)裝機預(yù)充，預(yù)充液為林格氏液，血定安或聚明膠肽，全血或懸浮紅細胞，血漿，碳酸氫鈉、甘露醇。根據(jù)體重選擇合適的主動脈和上、下脛靜脈插管，ACT>480秒，建立體外循環(huán)，同時讓手術(shù)醫(yī)生將左心引流管，心內(nèi)吸引管，心臟停搏液灌注管妥善放置好，縫針縫線準備好。體外循環(huán)達全流量時開始降溫，同時配制冷血停搏液（每100ml含血停搏液中加入10%氯化鉀1ml，0.2%利多卡因16

5、mg，5%碳酸氫鈉3ml，術(shù)者可在心外捏住動脈導(dǎo)管。鼻咽溫度降至28-300C時，阻斷主動脈及上、下脛靜脈，主動脈根部灌注冷血停搏液20ml/kg，心臟停跳后立即切開肺動脈，用手指直接堵住動脈導(dǎo)管在肺動脈內(nèi)的開口，暫時阻斷動脈導(dǎo)管的返流。當鼻咽溫度降至200-220C時，行頭低位，灌注流量減至5ml/kg.min。同時開啟左心引流及心內(nèi)吸引經(jīng)肺動脈切口進行動脈導(dǎo)管荷包縫扎或補片修補?？p合完畢，恢復(fù)正常流量，檢查動脈導(dǎo)管縫閉是否安全，同時緩慢復(fù)溫，若合并有室間隔缺損等其他心內(nèi)畸形者，復(fù)溫至280-300C時，進行其他心內(nèi)畸形矯正處理。再繼續(xù)復(fù)溫，提高流量至80-100ml/kg.min開放主動脈

6、、仔細觀察復(fù)跳情況，復(fù)跳情況好，隨著心肌收縮的恢復(fù)和溫度的回升，灌注壓持續(xù)穩(wěn)定70mmHg左右，心電圖正常，心臟充盈適度，靜脈壓5-10cmH20，心肌收縮有力，收縮壓80mmHg以上，鼻咽37.50C，血氣分析及電解度無明顯異常，逐步減小流量、停機。         4  結(jié)果         18例病員中，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間最長為138min，最短為62min，主動脈阻斷時間最長為84min，最短為21min，一次性低溫量灌注時間最長為7min

7、，最短為1.5min。其中年齡最大的2例行分次低流量灌注，每次?17min不等，總共分別為11min和13min。18例病例中16例均自動復(fù)跳，2例合并室間隔缺損者電擊除顫后復(fù)跳，全組病例均一次性順利停機，術(shù)后10小時內(nèi)順利脫離呼吸機撥除氣管導(dǎo)管，次日安全出ICU，效果滿意。         5  討論         5.1 PDA患者多數(shù)合并多種血管畸形，特別是合并室間隔缺損等其他心內(nèi)畸形者，早期即形成肺動脈高壓，隨著年齡的增加，導(dǎo)管和主動脈

8、逐步硬化，心肌變性，手術(shù)風(fēng)險增加。對合并嚴重肺動脈高壓、年齡大、結(jié)扎術(shù)后可能再通者或并發(fā)其他心內(nèi)畸形者、常規(guī)手術(shù)可能發(fā)生意外者，均應(yīng)在體外循環(huán)下行動脈導(dǎo)管直視手術(shù)4。如在非體外循環(huán)下手術(shù)，游離導(dǎo)管非常困難，有發(fā)生大出血的危險，死亡率高達31%5，在體外循環(huán)下經(jīng)肺動脈入口直接縫合動脈導(dǎo)管，能取得滿意效果。         5.2  PDA合并其他心內(nèi)畸形者，可以一次性完成手術(shù)，先處理動脈導(dǎo)管，可以避免血流向肺血管的分流，減輕術(shù)后肺部并發(fā)癥2。       &

9、#160; 5.3 深低溫低流時灌注，加上有效左心引流和心內(nèi)吸引，使回心血量明顯減少，保證手術(shù)野清晰，以利于手術(shù)醫(yī)生盡快完成動脈導(dǎo)管的縫合，非冠狀動脈的側(cè)枝循環(huán)血量減少，心肌血還阻斷期間心肌溫度變化小，有利于心肌保護，支氣管動脈側(cè)枝血流減少，減少白細胞在肺內(nèi)毛細血管內(nèi)的聚集，使呼吸靜止時肺內(nèi)血流減少，利于肺的保護2。不停循環(huán)低流量灌注，保證持續(xù)有血流從主動脈內(nèi)流出，防止空氣進入至動脈內(nèi)，采用頭低位，避免氣體進入顱內(nèi)動脈，同時能基本保證腦代謝，氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，避免腦缺氧，利于腦保護2。   6  CPB管理中的體會     

10、;  &        6.3積極預(yù)防肺水腫，除轉(zhuǎn)流中維持HCT18-20%以外，停機前提高HCT到25%-30%，避免組織細胞缺氧3；適當?shù)哪z體預(yù)充，維持合適的晶體膠體比1：3；根據(jù)患者具體情況及體重大小，選擇合適的氧合器，已達到最佳的氧合和最小的預(yù)充；轉(zhuǎn)流中維持血壓30mmHg以上開放主動脈時，血壓提高到50mmHg以上，保證組織的有效灌注，加強腎臟的排尿，CPB初期及低溫下利尿不宜積極，復(fù)溫、復(fù)跳后積極利尿，給予成人速尿10-20mg，小兒由于腎臟發(fā)育不全，對速尿不敏感，可按0.5-1.0m

11、g/kg，給予速尿，保證尿量大于1ml/kg/h/1。         6.4腦組織氧儲備少，易受到損傷，除預(yù)充流中加入25%甘露醇5ml/kg外，只有降低體溫，因此麻醉后頭部放置冰袋，體表降溫可緩解CPB過程中降溫不均勻，增加多臟器抗缺血損傷能力。         6.5加強心肌和血液保護，CPB過程中引起心肌缺血缺氧的因素很多，主要有CPB時灌注血液成分不正常、心室汗顫、心室過脹、冠狀血管栓塞等，因此在主動脈阻斷期間，每20-30分鐘行冷血停跳灌注一次

12、，并加入地塞米松10-20mg，氨甲環(huán)酸100mg/kg，碳酸氫鈉1-3ml/kg等藥物，每30分鐘監(jiān)測血氣分析一次，及時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡。開放主動脈前，在心肺機內(nèi)加入一定量的利多卡因（1-2mg/kg）以防室顫5，主動脈開放后，應(yīng)注意心臟內(nèi)，減壓和引流充分，防止心臟過度膨脹，保證順利復(fù)跳。心臟復(fù)跳后，為了減輕心肌缺血后的損傷，應(yīng)使心肌有一段時間的空搏，以償還氧債，復(fù)跳5-10分鐘后，心肺機內(nèi)加入0.5-1.0g葡萄糖酸鈣增強心肌收縮力，本組患者采用深低溫低流量體外循環(huán)下動脈導(dǎo)管直視縫合術(shù)，取得滿意療效，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后的心臟功能均恢復(fù)至I級，康復(fù)出院。  參 考 文 獻 1龍村.體